常见的临床指南之危急诊重症心律失常.ppt

急诊危重心律失常的处理 北京大学人民医院 余剑波 心率判定——300法则 心率 = 300除以相邻两个QRS波群间的大方格数 心率判定 心率意义 HR 为 60-100 正常 HR 100 = 心动过速 HR 60 = 心动过缓 节律 节律（如房律或室律）是否规整 P波或QRS 波群的间距是否相等? 每个 QRS 之前是否有 P 波 ? PR 间期是否正常? 0.12 sec - 0.20 sec QRS 波群的时限是否正常? 0.04 sec - 0.12 sec QRS 波群电轴 两步法 首先使用 I 和 aVF 划分电轴的象限，直观方便 如果电轴位于“左偏象限” ，再分析II导联 I 和 aVF 均为 “+” = 电轴正常 I 和 aVF 均为 “-” = 西北电轴 无人区电轴 I导联为 “-” 和aVF为 “+” = 电轴右偏 I 导联为“+”和aVF为“-” II导联为 “+” = 正常电轴 II导联为 “-”ve = 电轴左偏 西北电轴 (无人区电轴)的原因 肺气肿 高钾血症 导联错接 心脏起搏 室性心动过速 无人区电轴 窄QRS波群心动过速 频率分类 鉴别诊断 节律不规整 常见于多源性房速或多源性室速 包括: 心房结游走心律 多源性房速 心房颤动 心房游走节律 有 P’ 波 (不是起源于窦房结，起搏点在窦房结和心房之间游走) P 波形态不一（直立和倒置出现在同一导联），节律不规整 心房率小于 100/分 多源性房速（紊乱性房速） 非窦性的心房 P’ 波， P’ 形态不一，房率超过 100 P’P’间期、P’R间期和RR间期不等 常见于: COPD和心脏疾患，要与心房游走节律鉴别 心房颤动 P 波消失 (众多冲动同时发放，难以形成完整的冲动) 心室率不规整 常见于: 心脏疾患 (CAD, CHF) 甲亢 心包积液 饮酒 房颤（窄QRS波群） 急诊房颤的评估焦点 4个临床特征 1. 临床上病情是否稳定? 2. 是否存在心脏功能障碍? 3. 是否有WPW? 4. 房颤是否超过48小时? 房颤室率评估 房颤时心房率为350－500次/分，在房室结功能正常时心室率可以达到200次/分。 心室率超过200次/分，提示心房通过旁路下传，心室率可达到300次/分，从而导致心肌缺血、血流动力学受损、室颤和猝死的危险。 预激综合症伴房颤恶转为室颤 房颤治疗焦点 4 个需要考虑的问题 1. 病情不稳的病人要紧急电复律治疗 2. 控制心室率 3. 转复心律 4. 指征明确开始抗凝治疗 房颤率控制 治疗目标： 静息时心室率100bpm，运动时心室率120bpm 药物选择： 钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和β阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮 注意事项： 经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以选用心律平或/和胺碘酮！！ 心房扑动 心房扑动 心房扑动 HR ＝ 300 bpm BIX法则 1 BIX法则 2 BIX法则 3 节律规整 阵发性房性心动过速 阵发性交界性心动过速 原因 起源于心室之上的异位节律点 窄 QRS 波群 有 P’ 波（常隐藏于 QRS 波群之中） 室上性心动过速 预激综合征 PR 间期缩短 ( 0.12 sec) QRS 波群增宽( 0.12 sec) Delta 波 可引起严重的快速性心律失常，包括室上速, 房扑和房颤 预激综合征的心电图（A型） 预激综合征的心电图（B型） 病例1 男性，46岁，突发性心悸2小时 病例2 女性，54岁，突发性心悸2小时 既往“心动过速”发作史 病例3 女性，42岁，突发性心悸1小时余 既往有“预激综合征” 病例4 女性，65岁，突发性心悸2小时 病例5 病例6 女性，74岁，突发性心悸1小时（年三十） 病例7 宽QRS波群心动过速 常见类型 室上性心动过速伴差异性传导 束支阻滞 室性心动过速 电解质紊乱所致的QRS波群形态改变 起搏心律 阵发性室性心动过速 “一群奔跑的室性早搏”，呈宽QRS波群的心动过速 心室率过快，持续时间过长可导致心脏功能受损 持续性单形性室速 在结构性心脏病患者，大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返 特发性室速 心脏结构正常 无明显冠心病史 无心律失常或猝死家族史 体表心电图正常（未发作时） 通常对钙通道阻滞剂有效 起源部位 右室流出道特发性室速 左室心尖部特发性室速 病 史 患者，男性，42岁 因突发性心悸1小时余，于2010.12.19 2∶15急诊救治 既往有一次类似发作史，具体不详 查 体 BP 120/80 mmHg