常见的体外膜肺氧合.ppt

凝血因子输注 纤维蛋白原 FFP 重组VII因子 特殊情况出血（ACT延长） 长时间CPB直接转为ECMO CRT与ECMO并用时 长期肝功能不良（VitK,凝血因子) 肾衰少尿 低体重（5kg) 不明原因出血 DIC HITT 症状隐匿性血友病（VIII缺乏） 肝素替代品 比伐如定(bivalirudin) 阿库曲班(argatroban) 水蛭素(hirudin) Artif Organs.2007 Jun;31(6):461-5.Argatroban in ECMO Ann Thorac Surg,2007 May;83(5):1865-7 Successful use of bivalirudin for ECMO in a patient with HIT bolus:0.5mg/kg, continuos infusion0.25-1mg/kg/h ,ACT 200s± continuos infusion2-0.2microg/kg/min, aPPT 50-60s 血栓弹力图(TEG) ---鉴别凝血紊乱和外科性出血; 凝血因子缺乏与血小板功能障碍; 区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响. ---不足：非realtime监测 常见参数及意义： 探针旋转 振幅 时间 凝血因子 纤维蛋白原 血小板聚集功能 纤维蛋白溶解 图例1 肝素中和完全 肝素中和不完全： 目标 尽量减少血栓形成而又不增加出血的危险! * * * * 原则为低压低氧设置,避免机械性肺损伤 * * * * 患者全身脏器功能衰弱,胃肠蠕动慢,大量抗凝药物应用,消化道水肿出血的潜在危险极高。 体温监测与控制 鼻咽温 肛温 血液温度 心肺复苏患者 鼻咽温34℃-35℃ 室颤阈值： 心肺功能支持（未发生心跳呼吸骤停） 鼻咽温35.5℃-36.6℃ 预防低温的同时警惕感染引起持续低热,注意分析原因、防止掩盖病情 防止低温 不过度干涉发热 适时阻止高热 凝血功能检测 激活凝血酶原时间(ACT), 凝血酶原时间(PT), PT:10.7～13.4ｓ(外) 活化部分凝血酶原时间(APTT), （内）APTT:27.6～39.6ｓ D-二聚体（纤溶系统） 每4～6ｈ监测1次。 出血、血栓 对策 严密止血 调整肝素用量 手术患者 非手术患者 减少接头、侧路等血流淤滞区 减少非肝素涂层区域 保持流量与ACT的协调 下肢动脉血供不佳 对策 选择适当管径的插管 动脉插管，一般末端多孔部分插入动脉后再加5cm即可 荷包固定 增加旁路 一旦发现，立即取栓 乳酸检测 血乳酸增高与缺氧低灌注、应激致高儿茶酚胺血症、器官功能障碍清除下降以及先天性丙酮酸脱氢酶功能障碍等有关。 动脉血乳酸值是影响患者死亡率的独立风险因素。高乳酸血症也被认为是严重的循环衰竭和休克的标志,它能显著增加患者的术后死亡率。认为严重感染患者血乳酸值对判断预后有重要价值。 临床上 , 血乳酸 2.25mmol/ L , 被定义为高乳酸血症。血乳酸的浓度反映机体产生和消除血乳酸的平衡。 52例休克患者血乳酸值小于1.4，死亡率0；小于4.4，22%；小于7.8，78%；13mmol/L时,病死率达100% 药物肾上腺素、艾司洛尔、异丙酚等都可能导致乳酸生成增加。 肌酐 ECMO中的血液保护 ECMO对血液的影响 红细胞抗正压 血小板降低 血色素下降 停ECMO后24h，以上指标可自行恢复正常 膜肺的更换 更换标准 严重溶血 氧合能力明显下降 严重凝血影响灌注流量 血浆渗漏？ 外观表现 血浆渗漏 血栓形成 正性肌力药物的管理 尽量不用、少用血管活性药物 减药时不易过急，保证血流动力学的稳定 VA-ECMO启动后，强心药可快速撤离， 有些习惯使用低剂量的多巴胺改善肾灌注， 过去认为VV-ECMO时需持续、高剂量强心药支持， 现在认为VV和VA-ECMO可维持相似的动脉平均压，强心药撤离也同样成功，剂量指数也无明显差别。 呼吸机管理 呼吸支持 心脏支持 FiO2 0.21 0.4 PEEP 8-10cmH2O 5cmH2O 呼吸次数 5－10/min 8/min 红细胞压积 45～48 35～40 潮气量 6ml/kg 压力