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家庭医学科专科医师训练医院认定自我表
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裝訂線『家庭醫學科住院醫師聯合訓練計畫書』
裝訂線
申請日期： 年 月 日
壹、目的
貳、實施期間
自民國 年 月 日至 年 月 日止
參、合作單位(檢附二院合作公文)
醫院名稱：
(受委託單位)
科主任： (簽章) 院長： (簽章)
醫院名稱：
(委託單位)
科主任： (簽章) 院長： (簽章)
肆、家庭醫學科住院醫師聯合訓練計書課程安排(檢附外派醫院具訓練科目之專科醫師訓練醫院資格證明)
1.第一年住院醫師
2.第二年住院醫師
3.第三年住院醫師
科別
期間(個月)
訓練場所
科別
期間(個月)
訓練場所
科別
期間(個月)
訓練場所
家醫門診每週次數：( )次
家醫門診每週次數：( )次
家醫門診每週次數：( )次
其他特殊訓練：
其他特殊訓練：
其他特殊訓練：
伍、家庭醫學科住院醫師聯合訓練名單
姓名
出生日期
身分證字號
第幾年
住院醫師
醫師證書
號碼
醫證日期
畢業學校(醫學院)
任職日期
代訓期間
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註：受訓人員於年度辦理醫院認定時，尚須分別填寫於人力名冊送本學會存檔，俾利專科醫師甄審查核年資。
陸、訓練內容及訓練成效評估方法：
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