常见的肺栓塞PPT.pptVIP

肺栓塞的诊断与治疗 中国科学技术大学医院 石玉仙 肺栓塞的概念 肺栓塞( PE):是指因各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病或综合症，包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空气栓塞及脂肪栓塞等症。是机体的防御反射； 肺血栓栓塞症（ PTE）是指血凝块突然堵塞肺动脉，引起相应肺实质血液供应受阻的临床病理生理综合征。PTE是PE的一种最常见的类型，通常所称的PE即指PTE 肺动脉栓塞后，若其支配的肺组织血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死(PI)。 肺栓塞的诊治概况 肺血栓栓塞症具有高发病率﹑高误诊率和高病死率，严重影响患者生活质量和工作能力，其发病率在美国约273000人/年,在心血管疾病中是继冠心病和高血压后发病率占第3位的疾病；其病死率仅次于冠心病和脑卒中。 目前，我国尚缺乏这方面的流行病学资料。经过近10年的宣传培训，广大医务人员对该病的诊断意识有了很大提高，大型综合性医院每年诊断阳性率约8-10%，研究重点已经转移到治疗和预防,但基层医院在诊断问题上仍存在较大难度。 肺血栓栓塞的危险因素 血流停滞 血液高凝状态 血管内皮损伤 发病原因 原发性：是与家族遗传因素有关的病因，如：先天性凝血因子的缺乏。如抗凝血因子蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏。 继发性：是后天获得的易发生静脉血栓形成的病理生理异常，如骨折、创伤、外科手术；慢性心肺疾病、脑卒中；恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗；长期卧床病人；此外，妊娠、产褥期妇女；吸烟、肥胖、长途航空或乘车旅行；各种原因的制动等也可成为肺栓塞的危险因素。栓子脱落的原因尚不清楚，可能与静脉内压急剧升高或静脉血流突然增加有关 。 肺血栓栓塞的病理和病理生理 PTE的栓子可来自下腔静脉、上腔静脉及右心腔途径。以下肢深静脉居多，特别在腘静脉上端至髂静脉段（约占50%—90%）。栓塞可发生在自肺总动脉至毛细肺动脉的各级肺动脉系统，可单一部位，亦可多部位。以多部位或双侧PTE更常见。并以右侧和下肺叶居多。在栓塞部位可继发血栓形成，并参与发病过程。栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度后，通过机械阻塞作用，加上神经体液因素和缺氧使肺动脉收缩，肺动脉循环阻力增加，导致肺动脉高压；右心室负荷增高，右心室壁张力增高，至一定程度引起急性肺源性心脏病，右心室扩大，可出现右心功能不全，回心血量减少，静脉系统淤血；右心扩大使室间隔左移，左心室功能受损，导致心排出量下降，进而引起低血压或休克。 栓塞部位的肺血流减少，肺泡死腔增大；肺内血流重新分布，通气/血流比例失调；右心房压升高可引起功能性闭合的卵园孔开放，产生心内右向左分流；神经体液因素可引起支气管痉挛；栓塞部位肺表面活性物质减少；毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面积减少肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；如累及胸膜可出现胸腔积液。上述因素导致呼吸功能不全，低氧血症，代偿性通气过度（低碳酸血症）或相对性低肺泡通气。 肺血栓栓塞的症状 PTE的症状多种多样，但均缺乏特异性。严重程度亦差异很大，可从无症状、隐匿的，至血液动力学不稳定，甚或猝死。 ①原因不明的呼吸困难及气短，尤其在活动后加重，为最常见症状； ②胸痛，可是胸膜性胸痛或心绞痛样胸痛； ③晕厥，可为唯一或首发症状； ④烦躁不安，惊恐甚至濒死感； ⑤咯血，常见小量咯血，大咯血少见； ⑥咳嗽。心悸等。 临床上所谓“肺梗死三联征”，即同时或先后出现呼吸困难、胸膜性胸痛及咯血，不足30%，但具有诊断意义。 体征1 1.呼吸系统 以呼吸急促为最常见；可有紫绀，肺部有哮鸣音和/或细湿性罗音，偶在肺野有血管杂音；合并肺不张或胸腔积液时有相应体征。 2.循环系统 心动过速；低血压或休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。 3.其他 可伴有发热，多为低热，少数病人有38℃以上。 DVT症状与体征 特别下肢DVT，主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛和压痛、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但半数或以上病人无自觉症状或无明显体征。测量大腿与小腿周径的方法是，大腿测量点在髌骨上15cm处；小腿是髌骨下10cm处，双侧相差1cm有临床意义。 肺血栓栓塞的辅助检查 对疑诊病人应进行如下三方面检查 疑诊检查 确诊检查 病因检查 疑诊检查 1.动脉血气分析： 常表现为低碳酸血症、低氧血症，肺泡—动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大 2.心电图： 约70%PTE出现心电图改变。但缺乏特异性。 3.X线胸片： 胸片异常的发生率约84%（浸润影、线性肺不张；不对称肺纹理减少、肺A增宽、右心室扩大、肺A高压）。 4.超声心动图： 有提示诊断和除外其他心血管疾患有重要价值。 5.血浆D-二聚体：如在正常范围，则急性PTE的可能性较小。 确诊检查 确诊检查有如下