常见的根因分析及案例整改剖析.ppt

日期 时间 事件 2015.1.7 21:00 M组护士（M1-6及M0）7人开始急诊急救夜班工作 2015.1.8 07:03 患者某晓静（孕5月肺部感染）进入急诊大厅。大夫处置后开具了B 超、血常规、生化等检查措施，患者家属前往收费处交费。此时治 疗班护士M4将患者某占彪的泵用硝普钠和乳酸左氧氟沙星放入大厅 1号治疗车上的治疗盘内。同时护士M5支援抢救室。 2015.1.8 07:05 护士M2准备为患者某占彪处置，欲返回治疗室寻找避光延长管时接 到出诊指令，将硝普钠交给护士M3 2015.1.8 07:16 护士M3为患者某占彪完成硝普钠泵入。 2015.1.8 07:25 主班护士M1为患者某晓静打印采血条码，黏贴试管后放入大厅2号 治疗车上的治疗盘内。同一时间护士M3欲为患者某占彪连接左氧时 接到第二次出诊指令，匆忙中将左氧放入2号治疗车上的治疗盘内 2015.1.8 07:30 护士M0看到了2号治疗车上的治疗盘内未完成的处置，推车为患者 某晓静完成治疗。用采血试管上的标签核对了患者身份，采血后直 接连接了左氧。 2015.1.8 07:35 护士M0回到护士站，就孕妇是否能使用左氧询问带班护士M1，回答 不能后抢救室呼叫增援，M1进入抢救室。 2015.1.8 08:05 患者某晓静药物输注结束，家属发现药物输注错误。 7:03 注 事件经过 7:25 7:05 7:16 7:24 7:03 7:04 事件经过 7:30 7:35 8:05 7:45 事件经过 处理经过 科室对急诊患者的核对机制有漏洞，如果要核对所有检查、治疗必须同时核对导诊单、采血单、处置单和输液单，程序较琐 ，容易遗漏。也造成了护士擅自简化流程，只打印输液单，使用采血标签核对患者身份的的不良习惯。导致最终出现多个处置只核对一次患者身份、输液不核对输液巡回单的严重违规现象。 * 在病人安全日益受到重视的大环境下，虽然根本原因分析法不能提早阻止错误发生，但仍能起到亡羊补牢的作用。并且，可采用根本原因分析法检验高风险流程的潜在危险，从而更好地确保病人安全。 根本原因分析（RCA） 急诊科 曹娜 海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 目录 CONTENTS 什么是根因分析 什么要做根因分析 如何做根因分析 不良事件案例根因分析 01 02 03 04 01 根因分析概念 根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施。 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生。 02 为什么要做根因分析 分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。 这通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。 改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。 为什么要做根因分析？ RCA的主要目标 是要发掘 问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? （提问为什么会发生当前情况，?并对可能的答案进行记录。?然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ） 措施：如何预防再次发生类似事件? （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。?一般被称之为?改正和预防 ） 03 如何做根因分析 第四阶段制定和执行改进计划 提出改善行动/措施 根本原因分析法（RCA）进行步骤 第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起 第二阶段 找到近端原因 寻找所有和事件可能的原因 测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据 第一阶段 RCA前的准备 证实发生了不良事件 组织RCA小组 定义要解决的问题 资料收集 步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题 现场 现物 现实 亲自到现场 亲