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颈椎损伤后的气道管理 石学银 第二军医大学附属长征医院 概述 颈椎外伤(CSI)对患者生命威胁巨大 气管插管既是救治措施，亦能加重损伤 颈椎损伤后的气道管理争议颇多 需要了解相关病理生理便于作出选择 成人颈椎的生理 颈椎的结构 上颈椎：寰椎和枢椎（C1、C2） 下颈椎：C3-C7 成人颈椎的生理 颈椎的稳定 椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、项韧带 成人颈椎的生理 颈椎的活动 三维空间内完成复杂活动 上下颈椎的活动范围不同 C5-C7活动度大，易退变 成人颈椎的生理 颈椎伸展时椎管变长变窄，脊髓横截面增宽 颈椎后屈时椎管变短变宽，脊髓横截面减小 气管内插管时颈椎的活动 插管时头处于“sniffing位” 寰枕关节屈曲到最大位 C2-C4向后屈曲 C5-C7相对径直 外伤对颈椎稳定性的影响 屈曲损伤：前柱的压缩和后柱的分离 过伸损伤：后柱的压缩和前柱的分离 根据损伤程度以及有无旋转暴力等，颈椎稳定性受的影响不同 颈椎稳定性的判断 不稳定(后位或伸－屈位X片) ： 椎体水平移位2.7mm 或移位椎体宽度20％ 相邻椎体间成角11° 脊髓损伤的机制 原发性损伤 骨折移位、椎间盘脱入、骨折片刺入 脊髓压迫、冲击、撕裂、挫裂及剪切 继发性损伤 小血管破裂、闭塞 缺血缺氧产生自由基 细胞内Ca2+的超载 兴奋性氨基酸释放 颈椎损伤（CSI）的流行病学 发生率：钝性损伤后CSI为0.9-3％ Crosby ET,et al.Can J Anaesth,1990,37:77 损伤部位：C2最常见24.0%,C6/7次之 颈椎损伤（CSI）的流行病学 颅脑损伤并发的CSI Holly等：回顾447例颅脑损伤患者，24例伴发 CSI (5.4％) Demetriades等：5年14775例颅脑损伤，292例 CSI (2.0％) Glasgow评分（GCS）与CSI有相关性* GCS在13~15： CSI发生率 1.4％ GCS在 9~12： CSI发生率 6.8％ GCS在 8： CSI发生率10.2％ 颈椎损伤（CSI）的流行病学 CSI并发的颅脑损伤 创伤局限于颈椎的患者仅占20％ CSI伴发颅脑损伤患者占25-50％ 伴其他系统损伤的患者死亡率高 多伴有缺氧和低血压 可能加重继发性损伤 也可能原发损伤严重 低危患者的确定 目前有两类标准作为指导 NEXUS标准 National Emergency X-radiography Utilization Study CCR标准The Canadian C-Spine Rule 高危患者的确定 临床确定：病史、体征 影像学检查： 3张片方案（three views） 侧位片、前后位片和开口位片 矢状位的高分辨CT扫描 如有神经系统体征而无上述影像学改变，需加作MRI 颈椎韧带损伤的重要性 影像检查多阴性 易为临床所忽视 会致椎体不稳定 常伴有脊髓损伤 常伴呼吸循环不稳 颈椎韧带损伤的重要性 Demetriades回顾研究了5年间收治的CSI患者 31例（10.6％）为韧带损伤，有半脱位但无骨折，其中近1/3在评估前就需急诊插管 11例（3.8％）既无骨折又无脱位，约27.3％在评估前就需急诊插管 困境：需要急诊气管插管的患者通常来不及作完整的神经系统的评估，而该类患者又比不需急诊插管的患者更容易有神经系统的损害 Hogan GJ,et al.Radiology,2005,237:112 CSI的漏诊 CSI后神经系统的继发性损伤 CSI后神经系统的继发性损伤 CSI后常见神经系统功能的恶化 Marshall等发现即使做了正确的处理，发生率仍为2-10％ 上行性脊髓病变（ascending myelopathy）可能为重要原因，且难以避免 可能与脊髓水肿、血管闭塞、细胞凋亡等有关 CSI后的颈椎制动 颈椎制动的重要性 CSI后不稳定椎体的移动可能加重神经功能的损害 研究认为：在过去30年中，由于注重颈椎制动，CSI患者的预后改善 未制动者，神经系统损伤率升高 颈椎制动的作用 恢复和维持椎体的正常排列 保护完整通路避免脊髓损伤 重建椎体稳定防止移位挤压 对颈椎制动的质疑 有学者对颈椎制动的价值提出质疑 Kwan等的一项Cochrane调查发现 制动对脊柱稳定性、神经系统损伤、死亡率等无明显影响 制动与预后改善之间缺乏直接联系的证据 Hauswald等也认为不必要对所有的CSI患者常规制动 颈椎制动的缺点 颈椎制动 目前基本的共识： CSI患者均先按不稳定骨折处理 在院前和转运途中应行颈椎制动 颈椎制动的技术和装置 颈托的不良影响 Goutcher等选择了52位健康志愿者 比较三类颈托对张口度、甲颌