难治性产后出血2例诊治的的体会及文献复习.docVIP

难治性产后出血2例诊治的的体会及文献复习 　　产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是全世界也是我国孕产妇死亡的最主要原因，全世界每7min就有1例孕产妇因PPH死亡[1]。近年来有学者将产后出血量≥1000ml称为严重产后出血（sever postpartum hemorrhage，sPPH）。宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，而需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血称为难治性产后出血（intractable postpartum hemorrhage，iPPH）[2]。现回顾分析我院2011年1月～2013年1月收治2例iPPH病例资料，其治疗结局完全不同，成功1例，死亡1例。结合文献探讨总结经验教训及有效的治疗措施。 　　1 临床资料 　　病例1：患者，21岁，主因剖宫产术后15h，子宫次全切除术后10h于2010年6月1日入我院，该患者于当地医院因孕37+6w，双胎，子痫前期重度行剖宫产术，术后因子宫收缩乏力，给予米索前列醇6片（其中3片直肠给药，3片舌下含服），缩宫素40U，共出血2000ml时急诊行子宫次全切除术，手术顺利，术后6h患者突然烦躁不安，血压测不出，阴道内出血约2000ml，给予多巴胺，间羟胺，尼可刹米、输血等治疗后转入我院。入院时带经口气管插管，呈嗜睡状态，贫血貌，巩膜黄染，双侧瞳孔散大，直径5.0mm，对光反射无，双下肢可见多处抓痕，血压114/87mmHg，脉搏167次/min，呼吸30次/min，双肺呼吸音粗，心率167次/min，律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，肝脾肋下触诊，移动性浊音阳性，腹部切口辅料干燥，阴道出血不多，留置尿管通畅，尿色淡黄，浮肿阴性。妇科检查未做。急诊床旁彩超提示：肝脏形态失常，（大小7.2cmx9.1cm，被膜欠光滑，实质回声略增强），左肾皮质部回声增强，腹腔积液深约10.1cm，胆囊壁增厚。分析及处理：失血性休克致脑缺氧脑水肿，给予甘露醇脱水降颅压治疗，并给予碳酸氢钠纠正酸中毒；患者肝功不正常，结合超声考虑缺血性肝病，不除外自身患有肝炎，建议保肝治疗。因腹部膨隆，腹腔积液10.1cm，考虑腹腔内有活动性出血，有剖腹探查的指征，术前诊断：双胎剖宫产术后 产后出血 子宫次全切除术后 失血性贫血 失血性休克 子痫前期重度 HELLP综合征？ ICP？ 术前配充足血（红细胞8U，血浆800ml，全血800ml）；建立静脉通路，入手术室急诊在静脉吸入复合麻醉下行左侧卵巢固有韧带血管结扎术及右侧输卵管系膜血管结扎术及宫颈断端缝合术，术中见腹腔积血5000ml，重新结扎缝合后查无活动性出血，术中给予输全血800ml，红细胞2u，血浆800nl，术毕观察为淡红色血尿，给予立止血及速尿对症治疗；同时给予补液，解痉、镇静、降压、抗炎及预防应激性溃疡等治疗。术后患者嗜睡状态，双侧瞳孔等大，直径3.5mm，对光反射迟钝，气管插管呼吸机辅助呼吸，腹腔引流液为多量血性液体，胃肠减压也为血性，不除外应激性溃疡；化验回报：HB 39g/l，HBC 1.38x109/L，PLT 25x109/L；继续给予输血，止血，补充白蛋白，补充凝血因子，维持水电解质平衡等处理；观察腹腔引流平均200～300ml/h，考虑继发DIC，建议继续补充凝血因子，凝血酶原复合物，血小板等治疗。患者于术后12h突然出现呼吸心跳骤停，抢救无效，临床死亡。 　　病例2：患者，37岁，主因产后27+h，子宫切除术后24h，腹腔引流液增多2+h入院。患者于2012年11月8日21时侧切分娩一女婴，体重4100g，产后1h出现阴道出血增多，约800ml，给予按摩子宫及静脉点滴缩宫素，直肠上药米索前列醇片600ug后效果不佳；检查软产道无裂伤，宫颈局部注射缩宫素20u及静滴垂体后叶素6u，观察效果仍不佳，共出血1500ml时行子宫切除术，术中出血约800ml，术中输血红细胞6u，全血400ml，血浆400ml，2：10术毕返回当地医院ICU，监测血压波动于90～120/50～68mmhg，心率100次/min左右，术后8h观察腹腔血性引流500ml，取半卧位后再引出1000ml，给予止血、输血、补液对症治疗，后至晚19时观察腹腔引流约5500ml，期间给予输全血1600ml，红细胞26u，血浆1800ml，监测血压最低88/53mmhg，心率100～130次/min；化验血常规血色素43g/L；在建立静脉通路（2条）输血状态下由当地医院转入我院。查体：T36℃，P128次/min，R35次/min，Bp85/55mmhg，神志清楚，重度贫血貌，心肺未闻及异常，腹部明显膨隆，移动性浊音阳性，腹部切口敷料无渗出，腹腔引流管通畅，可引流出血性液体，尿管通畅，颜色淡黄。床旁超声：腹腔积液，最