病历书写规范质控培训15资料教程.pptVIP

2015内科质控病历培训及交流会2015.4.14;;病历的意义：;;病历书写的规范文件：; 病历书写基本要求;;;;;;;病历书写的重点要求归纳一下：;;;;;;;;;;;;;; 诊断： （1）诊断规范、全面。如为多个诊断 应主次分明依次书学并尽量将病人所患 疾病写全。 （2）待查病历一定要列出可能性较 大的诊断。;·;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;主 诉：活动后胸闷气促2周，加重1天。 现病史：患者主诉2011年4月因外伤造成腰椎压迫性骨折，右股骨头骨折前往建功医院给予钢板置入术后长期卧床。近2周开始出现咳嗽，痰量较少，活动后出现胸闷、气促不适，患者未予重视。入院当天患者出现胸闷气促症状加重，动则气促，双下肢出现轻度水肿，来我院急诊，查ECG:窦性心律，肢体导联低电压，血常规：白细胞8.7×10^9/L,N84.5%，血红蛋白96g/L。电解质正常，血糖7.8mmol/L，BNP前体4143ng/l，动脉??气：ph 7.301，PCO2 7.41kpa，PO2 6.9kpa，HCO3 23.7mmol/l，血钾4.7mmol/l，急诊拟诊“心衰”收入我科。 患者发病以来，无头昏、黑朦、晕厥等不适，无发热，无返酸嗳气，无肩背部反射性疼痛，夜眠高枕卧位，无端坐呼吸，无阵发性呼吸困难。此次发病来，食欲欠佳，夜眠可，小便量较少，体重无明显减轻。;;;病历;病历检查标准及评分表;