高位肛瘘手术诊治中有关问题的探讨.docVIP

高位肛瘘手术诊治中有关问题的探讨 　　【摘要】本文就高位肛瘘手术治疗过程中的有关问题,如内口#65380;肛管直肠环的认识,切口的位置及多少,挂线和非挂线操作及手术治愈和失败复发等,结合自己临床经验进行了初步探讨,为本病的手术诊治提供了一些思路及经验借鉴#65377;? 　　【关键词】高位肛瘘;手术;内口;肛直环;复发 　　高位肛瘘是肛肠疾病中须要进行手术治疗的疾病,尤其是复杂性的肛瘘,手术时的切口设计选择与疾病的愈合之间有着至关重要的关系#65377;为此,产生了多种手术方式,总体来说有挂线术和非挂线术两大类#65377;下面笔者就临床当中诊治高位肛瘘时的有关问题认识做一探讨#65377; 　　 　　1高位肛瘘的分类? 　　 　　1975年全国肛肠学术会议制定了肛瘘的统一分类标准,以外括约肌深部划线为标志,高位肛瘘是指瘘管管道或创腔超过肛门外括约肌深层(即肛管直肠环平面)的肛瘘,原发内口大多在齿状线区后中位,或者是后中位偏左或偏右附近,即截石位6点或其附近区域#65377;就复杂程度来说,有单纯性高位肛瘘和复杂性高位肛瘘之分#65377;解剖上分类有:坐骨直肠窝瘘管#65380;骨盆直肠间隙瘘管#65380;直肠后间隙瘘管#65380;直肠黏膜下瘘管等#65377;可以直肠一侧单一间隙发病,也可以两侧或多间隙同时发病#65377;如果按肛管与括约肌的关系可将肛瘘分为4类,即括约肌间肛瘘#65380;经括约肌肛瘘#65380;括约肌上肛瘘#65380;括约肌外肛瘘#65377;括约肌间肛瘘多为低位肛瘘,其它多为高位肛瘘#65377;经括约肌肛瘘为 　　坐骨直肠窝脓肿的后果,少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内,形成骨盆直肠瘘#65377;括约肌上肛瘘瘘管向上穿过肛提肌,然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤#65377;括约肌外肛瘘,最少见,为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果,瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通#65377; 　　 　　2挂线术选择依据? 　　 　　肛瘘一旦形成,自愈的机会极少,瘘管复杂化后,为患者带来许多麻烦#65377;多次反复发作之后的复杂性肛瘘,不但给治疗带来了困难,而且也影响到肛门的正常生理功能,甚至可并发形成直肠阴道瘘#65380;直肠尿道瘘和直肠膀胱瘘等,危及周围脏器,且有恶变倾向#65377;所以,及时的手术治疗是十分必要的,为此选择合理的手术方式,设计合理的外科手术切口是值得临床医师探讨深思的问题#65377;高位肛瘘切开挂线术是传统的经典术式,但是,随着时代的发展,逐渐产生了一些非挂线术式#65377;怎样判定挂线和非挂线标准,各家认识不一#65377;笔者认为,骨盆直肠间隙瘘管,盲端距离肛缘6～7cm以上,或者直肠黏膜上有继发性溃口,选择非挂线术,手术失败或瘘管复发的几率非常之高#65377;一些术者认识不到这点,很多情况下是患者更改了就诊医院及诊治医生的原因#65377;对于非骨盆直肠间隙瘘管的单纯性高位肛瘘,且直肠黏膜上没有继发性内口的高位瘘管,可以选择性地应用非挂线手术治疗#65377;对于复杂性高位肛瘘,尤其是有继发性内口的,还是选择挂线术为好#65377;? 　　 　　3切口的位置及多少? 　　 　　单纯高位肛瘘不挂线手术时,可以从齿状线区的原发内口向外放射状的切开肛管和肛旁皮肤,切除原发内口#65377;根据管道的深浅,决定切口的长度和宽度,切口过短则不利于引流,过宽则愈合时间长或迟缓愈合,可以根据情况在主切口附近再做一放射状的辅助对口引流切口,这样,有利于主切口的愈合#65377;瘘管盲端清创扩创后也可逢合固定引流管,以备术后换药冲洗用#65377;高位复杂性肛瘘挂线手术时,可以低位管腔切开,齿状线以上高位管腔挂线#65377;即探针从管腔探入至瘘管的盲端,人为插穿直肠壁系挂橡皮筋挂线#65377;自原发内口以下切开瘘管管腔#65377;切口位置一般在左后或右后位(截石位5点或7点)#65377;如果多间隙并存的瘘管,可以做多切口引流,亦即在管道对应的体表位置分段做相对于肛门的放射状切口,相临切口之间距离不要过远,切口之间皮桥不要过厚,并且系挂无张力的辅助引流橡皮条或丝线,7～14d拆除#65377;马蹄铁型肛瘘一般肛门一侧挂线,另一侧旷置引流,必要时两侧同时挂线,但脱线期应控制不要重合在同一时间#65377;? 　　 　　4肛瘘内口的认识? 　　 　　肛瘘有原发性内口#65380;瘘管#65380;支管和继发性外口#65377;内口即感染源的入口,源于隐窝腺感染学说,肛瘘的原发内口一般在齿状线区,多在肛窦内及其附近,后正中线的两侧多见,但也可在直肠下部或肛管的任何部位#65377;术中可用隐窝钩内口定位法寻找内口,大多可以探察明确#6537