常见的18-急性心肌梗死急诊PCI.ppt

六、诊断性血管造影评价 判断为回旋支闭塞的患者，基本同前降支闭塞的患者 但是有时候需要增加足位摄像，来显示回旋支全程及其分支 * 六、诊断性血管造影评价 判断为右冠状动脉闭塞的患者，可以先使用造影导管（通常是6FJL-4导管）行左冠状动脉造影并评估非IRA 一般采用头位、右前斜位＋足位和左前斜位＋足位（又称蜘蛛位）３个体位摄像，来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支 然后直接使用指引导管（通常是7FJR-4导管）行右冠状动脉造影，评估IRA 一般采用左前斜位和左前斜位＋头位两个体位摄像，来显示右冠状动脉全程及其分支 * 六、诊断性血管造影评价 判断为左主干病变的患者，基本同前降支闭塞的患者 * 七、直接、延迟或择期PCI 应当考虑梗死相关动脉直接PCI的情况包括： 发病12小时内的患者 在患者达到作为整体目标首次医疗接触后能够在90分钟内实施PCI的医院 在患者达到作为整体目标首次医疗接触后不能在120分钟内施PCI的医院 在发生严重心力衰竭或心原性休克并且适合尽快血管重建治疗的患者， 无论时间延迟多久 在有溶栓治疗禁忌症并且缺血时间小于12小时的患者 如果症状发作12~24小时并且有进行性缺血的临床和（或）心电图证据。但是，在没有血流动力学障碍的患者，直接PCI时不应当在非梗死相关动脉实施PCI（表2） * 表2、STEMI患者PCI的适应证 适应证 ACC/AHA 建议分类 ACC/AHA 证据级别 直接PCI* STEMI症状发作12小时内 I A 严重心力衰竭或心原性休克 I B 有溶栓禁忌症并且发病12小时 I B 发病12~24小时内临床症状和（或）心电图提示持续性缺血 IIa B 发病12~24小时内临床症状消失的高危患者 IIb C 无血流动力学障碍的患者直接PCI时处理非IRA III：有害 B STEMI患者延迟或择期PCI 临床证据表明溶栓失败或IRA再闭塞 IIa B 溶栓后3~24小时IRA通畅 IIa B 无创检查提示缺血 IIa B 发病24小时，IRA通畅但是存在影响血流动力学的严重狭窄 IIb B 发病24小时，IRA完全闭塞但是无严重缺血证据的血流动力学稳定的无症状患者 III：无益处 B * 总目标是患者就诊于有PCI能力的医院，首次医疗医疗接触90分钟内完成直接PCI（建议分类：I，证据级别：B）；患者就诊于无PCI能力的医院，120分钟内完成直接PCI（建议分类：I，证据级别：B）。 * 七、直接、延迟或择期PCI 治疗延迟时间短并且患者到PCI手术量大、装备良好和有心脏介入专家以及熟练的支持人员的医院就诊，直接PCI优先于溶栓治疗 与溶栓治疗比较，直接PCI的梗死相关动脉开通率和TIMI 3级血流率更高，反复缺血、再梗死、急诊再次血管重建治疗、颅内出血和死亡率较低 早期成功的PCI也可以大大减少STEMI长时间缺血或溶栓治疗不成功导致的并发症，允许较早出院和恢复日常活动 直接PCI的最大死亡率获益是在高危患者 * 七、直接、延迟或择期PCI 在接受院间转运、首次医疗接触—球囊时间稍微超过整体目标90分钟的STEMI患者，结果很好。转运医院与接受医院制订最大程度缩短转运延迟时间的转运方案，其结果与那些直接入院的患者相当。ACC/AHA的最新指南已经将首次医疗接触-器械时间目标从90分钟修改为院间转运患者的120分钟，但是强调整体目标仍然应当向≤90分钟努力。不能满足这些标准的医院应当将溶栓治疗作为其主要再灌注治疗策略 在稳定患者施行直接PCI对非梗死相关动脉施行PCI与不良临床结果相关，除非在心原性休克患者对供血于大面积心肌的冠状动脉严重狭窄施行PCI可以帮助血流动力学稳定。如果有临床指征，可以在以后对非梗死相关动脉实施延迟PCI * 七、直接、延迟或择期PCI 应当考虑延迟或择期PCI的情况包括： 有溶栓失败或IRA再闭塞临床证据； 溶栓治疗后3~24小时IRA通畅的患者； 无创检查证实有缺血时。 但是，如果无症状的1或 2支病变患者的血流动力学和电活动稳定并且没有严重缺血证据，不应当在发病后24小时以后对完全闭塞的IRA实施PCI（表2）。 * 七、直接、延迟或择期PCI 在应用溶栓治疗并且有在灌注治疗成功临床证据的患者，24小时内实施心导管检查的早期有创策略可以减少再梗死和反复发生缺血事件 STEMI发生后24小时以上，对通畅但是有血流动力学意义狭窄的梗死相关动脉施行PCI作为有创策略的一部分可以改善结果 在无症状和没有心肌缺血证据的患者，心肌梗死后1~28天对闭塞的梗死相关动脉实施PCI，与应用阿司匹林、?受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀优化药物治疗比较，并不增加保护左心室功能和预防继发心血管事件的获益 * 八、操作技术 要求术者熟悉不同的投照体位上各支冠