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乳腺癌改良根治术45例临床剖析 　　[摘要]目的：总结乳腺癌改良根治术的手术方法，以提高治疗水平。方法：回顾分析45例乳腺癌改良根治术的临床资料，探讨手术方法。结果：45例全部好转出院。术后并发皮下积液3例（占6.7%），皮瓣切缘坏死2例，患侧上肢轻度水肿3例，患侧上臂内侧感觉麻木2例，均为II式改良根治术病例，患侧上肢轻度上举困难2例。随访38例，存活≥5年32例，5年生存率84.2%。结论：乳腺癌改良根治术是目前治疗乳腺癌的基本术式，遵循原则并注意手术技巧可以提高淋巴结清除率，并减少术后并发症的发生，提高术后生存质量。 　　[关键词]乳腺癌；改良根治术；并发症 　　 　　乳腺癌是常见的恶性肿瘤，严重危害妇女身心健康。手术是治疗乳腺癌的基本方法，笔者在2002年3月至2006年5月共施行乳腺癌改良根治术45例，疗效满意，现报告如下： 　　1临床资料与方法 　　1.1临床资料本组45例，均为女性，年龄29～65岁，平均48岁。左侧乳腺癌20例，右侧乳腺癌25例。组织学分型：浸润性导管癌39例，浸润性小叶癌5例，硬癌1例。按1988年修订的国际抗癌协会建议的TNM分期法，I期12例，II期28例，IIIa期3例。I型改良根治术38例，II型改良根治术7例。 　　1.2手术要点按是否保留胸小肌分I式和II式。（1）I式乳腺癌改良根治术：保留胸大肌和胸小肌。横形或斜形梭形切口，切开皮肤后，在皮肤与浅筋膜间注入带肾上腺素的生理盐水适量，用手术刀平行刺入皮肤与浅筋膜之间，然后向两侧紧贴皮下平行切割，将皮瓣与浅筋膜分离；用电刀自上内至外下将胸大肌筋膜分离，上至锁骨下缘、内至胸骨旁、下至肋缘；将乳房及胸大肌筋膜向外牵开，显露胸小肌，切除胸小肌筋膜及胸大小肌间的淋巴组织，分离前锯肌筋膜、背阔肌在腋窝的筋膜，清除腋窝脂肪淋巴组织，注意保护胸长神经及胸背神经。最后将乳房连同胸大肌筋膜、胸小肌筋膜、胸肌间淋巴组织、腋静脉周围脂肪淋巴组织和其他肌群的筋膜一并整块切除。（2）II式乳腺癌改良根治术：保留胸大肌切除胸小肌。分离胸大肌外缘时，将胸大肌向内上牵开，注意保护分布在胸大肌的肩峰动脉的胸肌支和胸前社经的外侧支。切断走向胸小肌的胸前神经内侧支，自喙突处及肋骨止点切断胸小肌，余步骤与I式相同。 　　1.3术后综合治疗术后常规化疗，以CAF或CEF方案为首选，部分患者应用CMF方案，腋窝淋巴结有转移者行内乳及锁骨上、下区放疗。ER、CR阳性者给三苯氧胺或来曲唑治疗。术后复发及转移选择紫杉醇或多西紫杉醇等治疗，如ER、CR阳性绝经前期患者考虑行卵巢切除。 　　2结果 　　45例全部好转出院。术后并发皮下积液3例（占6.7%），皮瓣切缘坏死2例，患侧上肢轻度水肿3例，经理疗后消退，患侧上臂内侧感觉麻木2例，均为II式改良根治术病例，患侧上肢轻度上举困难2例。随访38例，存活≥5年32例，5年生存率84.2%。 　　3讨论 　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～8%，近年有逐年上升趋势，是严重危害妇女身心健康的疾病之一。手术仍是目前治疗乳腺癌的基本方法，特别是乳腺癌改良根治术，已成为目前治疗乳腺癌的基本术式。下面笔者就乳腺癌改良根治术的几个问题逐一讨论。 　　切口如何选择？乳腺癌改良根治术切口有横形、斜形及纵形。由于血管、神经多沿肋间横行分布，横形切口不易切断皮肤血管神经。有研究认为横切口腋窝清扫满意，切口隐蔽，外形美观，皮瓣坏死率低，对肩关节功能影响小[1]，可明显减少术后皮下积液、皮瓣坏死及淋巴水肿等并发症[2]，横形切口作为首选切口已得到很多学者的推荐，事实上多数乳腺癌改良根治术均可采用横切口进行手术。 　　选择I式或II式改良根治术？乳腺癌改良根治术分I式（Auchincloss手术）和II式（Patey手术）。I式胸大肌和胸小肌均予保留，II式保留胸大肌切除胸小肌。由于胸小肌的影响，暴露腋尖I式较II式困难，但切除胸小肌，不可避免损伤胸前神经及肋间臂神经，术后胸大肌蒌宿、内侧上臂感觉异常明显增加，而局部复发率、转移率和3年、5年生存率比较，差异均无统计学意义（P?0.05）[3、4]。因而切除胸小肌术后生存质量相对较差，保留胸小肌的改良根II式应作为改良根治术的道选。 　　是否要保留肋间臂神经？过去曾认为，保留肋间臂神经不利于腋窝脂肪淋巴脂肪组织的清除，术后复发或转移有增加的危险。但近年研究认为保留肋间臂神经可保留上臂内侧及腋窝皮肤感觉功能，对改善术后生存质量具有一定意义，且并不增加复发率，手术难度不大，耗时不多，临床上已得到广泛认可[5、6]。 　　皮下积液的预防。皮下积液是乳腺癌改良根治术常见并发症，术后皮下可以延缓创面愈合，甚至可因炎症反应，血运障碍而导致皮瓣坏死，术后化疗时间也