2017年11月骨外科历书写规范培训课件.pptVIP

甲、乙、丙级病历判定标准 标准 1 存在单项否决项的属乙级病历。-- 1处单项否决扣10分 2 三个单项否决以及未按时完成入院记录属丙级病历。 3 ≥90分为甲级病历；75-89分为乙级病历；75分为丙级病历。 标准 标准 二、病历书写常见问题 病历评比中发现的亮点 病历的完整性、细致性总体较前有进步。主要是指“面”上的项目遗漏情况较前减少。 部分科室病历内涵质量整体较高。①首次上级医师查房记录项目完善，内容充实，尤其上级医师个人分析意见深入而全面。②日常病程记录内涵质量较高；会诊病程记录、输血病程记录、危急值病程记录、有创穿刺记录较为规范、完善。 病历评比中发现的亮点 知情同意书签署总体较前规范，项目填写较为齐全；病例讨论完成情况较前有改进，讨论内 容较前充实，格式较为规范。 如：授权委托书、有创穿刺知情同意书等 疑难、危重、术前、死亡病例讨论 病案首页填写较前完整、到位。 （一）书写基本要求 单项否决：代替他人签名 其他问题： 1、病历内容有矛盾。如：个人史中“无吸烟”嗜好，首程病例特点中记录有“大量烟酒史”。 2、修改不规范。应在错误处划双横线，签名并注明修改时间。 3、语句不通顺，医学术语不规范。如：输血浆；心肺（-）；NS（-）；心三联，呼吸二联 （一）书写基本要求 4、标点错误，造成断句。 5、错别字。如：“医嘱”