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PBL 护理病例查房 急诊监护室 查 房 目 标 男性，52岁，汉族， 主因“下肢肿胀1月余，少尿、全身乏力半月凝血功能异常”于2012年04月01日入院。 病历资料1 病历资料1 现病史： 患者1月前因左下肢静脉血栓，在当地医院放置下腔静脉滤网，术后服用华法林治疗（2.5mg/日）。于2012年03月中旬出现尿少，日约200ml，伴全身乏力，纳差。检查发现肾盂积水，血肌酐增高。于3月19日来我院泌尿科膀胱镜下放置双J管，术后患者尿量增多，肌酐下降。治疗3天后再次出现尿量减少，肌酐增高。半月后出现痰中带血，查INR明显增高，肌酐明显增高。于3月31日来我院就诊，查INR 12.5，以“高钾血症、肾功能不全”收入院。 病历资料1 既往史： 于40余天前诊断为肾结石，给予对症治疗。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。无吸毒史，无吸烟、饮酒史，否认家族性遗传病史。 体温：36.7℃，脉搏：130次/分， 呼吸：16次/分，血压：155/96mmHg 入院查体 血浆D-二聚体测定 9.12μg/mL（） 血浆活化部分凝血酶原时间测定 100.7s（） 凝血酶时间测定 19.5s（） 血浆凝血酶原时间测定 96.7s（） 血浆凝血酶原活动度测定 7%（） 国际标准化比值 12.57（） 血浆纤维蛋白原测定 4.54g/L（） 实验室检查 诊疗经过 1.入院后放置股静脉置管行血液净化治疗，维生素K对抗华法林过量。 2.患者INR降至安全范围，肌酐仍高，持续血液净化治疗。 3.于2012年4月1日23：12分出现意识丧失，呼之不应，心电监护示心率105次/分，血压85/57mmHg，血氧饱和度低，予紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸。 4.患者心率进行性下降，予紧急心脏按压，血管活性药物治疗。 5. 患者心电监护提示：室颤波，双向波200J电除颤1次，转复窦性心率后，心率仍进行性下降，难以维持自主心律。 6.患者死亡。 急性心肌梗死？ 急性肺栓塞？ 主动脉夹层撕裂？ 思考：是什麽？ 急性心肌梗死？ 支持： 中年男性 下肢血栓形成 不支持： 无明显胸痛体征 无心梗心电图改变，心肌标志物无改变 思考：是什麽？ 急主动脉夹层撕裂？ 支持： 中年，有高血压史 发病后急剧血压下降，且血管活性药物难以维持 不支持： 无急骤的血压变化，未闻血管杂音 无明显胸痛体征 思考：是什麽？ 急性肺栓塞？ 支持： 存在肺栓塞的危险因素（血栓、抗凝治疗、血液净化） D-dimer升高 血氧饱和度急剧下降 突发呼吸困难，低血压，休克 思考：是什麽？ 急性肺栓塞？！ 是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 血栓机械性堵塞导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高，心功能障碍，心排血量下降，血压下降，甚至休克。 思考：什麽是？ 猝死型： 突发呼吸困难，紫绀，濒死感，低血压，休克，右心衰竭。见于栓塞两个肺叶以上者 肺梗死： 突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液 不能解释的呼吸困难反复性肺血栓栓塞 临床类型 临床表现 症状： 呼吸困难：占90% 胸痛：占88% 咯血：占30% 惊恐：占55% 咳嗽：占50% 晕厥：占13% 腹痛：与膈肌刺激有关 休克、烦躁、恶心、呕吐、出冷汗 体征： 低热：占43% 呼吸加快：占90%以上 紫绀：占19% 心动过速：占44% 低血压、休克 如何治疗 一般处理 严密监测脉搏、呼吸、心率、血压 绝对卧床 镇静 对症处理 呼吸循环支持 吸氧 扩容 正性肌力药物的应用 溶栓治疗 溶栓治疗： 溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善 清除静脉血栓，减少复发 防止肺动脉高压的发生 减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用 护理要点 1.生命体征的监测 2.心理护理 消除病人的恐惧心理：急性肺栓塞患者一般发病急、病情变化快，患者易出现惊慌、恐惧等心理变化。要根据患者的情况做好心理护理，解除思想负担，使其能很好地配合治疗和护理 配合治疗的必要性及重要性：讲解肺栓塞的基本常识；做各种检查的目的和必要性