作业复习题场所职业危害申报表.docVIP

PAGE 11 申报登记号： 申报登记号： 年度第 号 作业场所职业危害申报表 申报单位（盖章） 申报日期 国家安全生产监督管理总局 制 申报承诺书 申报单位郑重承诺： 本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。 法定代表人（签名） 申报单位（盖章） 年 月 日 一、申报单位基本情况 单位名称 　 建厂时间 　 单位注册地址 　 邮政编码 　 作业场所地址 　 邮政编码 　 法定代表人 　 联系电话 　 注册类型 　 行业分类 　 主管单位 　 企业年度产值(万元) 　 资产总额 (万元) 是否有专门的职业卫生管理机构 　 职业卫生管理机构 　 负责人 　 联系电话 　 职业卫生管理人数 　 填报类别 　 变更原因 职工总人数 　 在岗生产工人数 　 其中：女工 　 农民工 　 参加职业危害培训总人数 　 接触职业危害总人数 　 其中：女工 　 农民工 　 职业病累计人数 　 新增人数 　 疑似人数 体检总人数:岗前 　 岗中 　 离岗 　 申报人姓名 联系电话 邮箱 填表日期　 二