护理文书-书写规范2016.6.2幻灯片.pptVIP

一般患者护理记录 记录的内容与频次遵医嘱和视病情及治疗等需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况时随时记录，记录时间应当具体到分钟。 护理记录体现个体化，有观察重点，针对性的护理措施与效果等。 三、护理记录单 * * 岳阳职业技术学院护理学院 * * * 护理文书的书写 屈原人民医院护理部 * * 护理文书书写的基本要求 是医疗文书的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理文书由注册护士书写，也可由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。 手工书写护理文书的，应当文字工整，字迹清晰。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在划线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 * * 护理文书书写的基本要求 实行电子病历的，根据相关规定规范录入护理文书，按有关要求及时打印并签名。已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。 护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。每种表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号；底栏有页码，设置于各表格底部居中。 因抢救患者未能及时书写护理文书时，值班护士应当在抢救结束后6小时内由当事人据实补记