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儿科运行电子护理文书缺陷剖析及对策 　　 　　 　　[摘要] 护理文书是病案的重要组成部分，具有法律效应，护士应按规范客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书记录，加强护理文书质量的关键在于环节质控。通过对运行电子护理文书质量实时有效的三级质控，分层负责，层层把关，建立长效管理机制，可有效提高运行电子护理文书的整体质量。 　　[关键词] 电子护理文书；三级质控；缺陷；对策 　　[中图分类号] R197.324[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）03（c）-0154-03 　　 　　Analysis of the pediatric operation of electronic nursing records defects and countermeasures 　　YANG Xiu-ling 　　Department of Internal Medicine,Children′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China 　　[Abstract] Nursing documents is an important part of medical records and have legal effects,therefore,the nurses should complete such documents formally,objectively,faithfully,accurately,promptly and completely.The key to improve the quality of nursing documents lies in process quality control.Through implement the three-level real-time quality control and establish a long-term management mechanism,we can effectively improve the overall quality of operation of electronic nursing records. 　　[Key words] Electronic nursing records;Three-level quality control;Defect;Countermeasure 　　护理文书是临床护士实施护理过程真实、客观、动态的记录，是临床医生观察治疗效果、调整治疗方案的重要依据之一，是病案的重要组成部分，具有法律效应[1]，因此，加强病案质量三级质控的管理，建立长效管理机制，以提高运行电子护理文书的质量以及质量监控的动态管理，尤为重要[2]。本研究对随机抽取本院儿科2013年1～6月运行的450份电子护理文书质控存在的问题、原因分析及管理对策汇报如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2013年1～6月每月随机抽取本院儿科5个护理单元运行的电子护理文书各15份，合计450份，其中，危重护理记录86份，占19%。 　　1.2 检查方法 　　以原卫生部《病历书写基本规范》《江西省护理文书书写内容与格式》为依据，每月对随机抽取的本院儿科5个护理单元各15份运行电子护理文书的体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单进行人工检查，连续抽查6个月。 　　2 结果 　　2.1 体温单存在的缺陷 　　①空项，如生命体征绘画、大便次数、出入量统计、皮试结果、血压；②医护记录的体重数据不一致；③出入量统计结果、生命体征与护理记录单记录数据不一致；④记录皮试名称与医嘱单不一致；⑤医护记录腹泻患儿的大便次数不一致。 　　2.2 医嘱单存在的缺陷 　　①皮试结果漏记录；②临时医嘱执行后，执行护士签名不及时；③临时医嘱执行时间不准确；④多项临时医嘱的执行时间为同一个时间。 　　2.3 护理评估单存在的缺陷 　　①医护记录患儿的既往史不一致，如医生记录患儿有反复呼吸道感染史，而护士记录无；②医护记录患儿的皮肤黏膜颜色不一致，如黄疸患儿，医生记录患儿皮肤黏膜中度黄染，而护士记录患儿皮肤黏膜颜色正常；③医护记录腹泻患儿的大便次数不一致；④主要护理措施无针对性。 　　2.4 护理记录单存在的缺陷 　　①空项，如神志、生命体征、氧流量等；②记录不及时；③医护记录患儿的主诉不一致；④记录过于简单，记录无连续性，专科特点不突出；⑤记录与医嘱不一致；⑥出入量统计结果、生命体征与体温单记录不一致。 　　3 讨论 　　3.1 原因分析 　　3.1.1 法律意识淡薄，自我保护意识缺乏在