8.29压疮护理幻灯片.pptVIP

压疮的预防与护理 2014.8 ICU 陈永梅 主要内容 压疮的发生的原因 压疮高危患者的评估筛查 压疮的预防措施 压疮的分期及护理措施 我院压疮护理的现状 压疮的流行病学 美国流行病学研究：365家医院大于14.8%的患者有Ⅱ期或更严重的压疮；我国压疮的发病率为23-27.5%，住院高龄患者可达20-32%。 压疮的定义 是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。 压疮发生的原因 摩擦力 3、全身营养障碍 4、其他原因 压疮高危患者的评估筛查 压疮高危患者的评估筛查 压疮风险评估！ 关于Braden评分 压疮评估 临邑县人民医院压疮评估制度： 患者入院、转入、手术或病情变化→进行压疮危险因素评估 （难免）压疮上报单： 评估高危险病人：□深昏迷□瘫痪□癌症 晚期□长期卧床□营养不良□低血压休克 □老年人（65岁） 其他 我院规定压疮评估记录频次 15~18分 低危； 每周评估一次 13~14分 中危； 每3天评估一次，病情变化随时评估 10~12分 高危； ≤9分 极高；每日评估交接（签订高危压疮知情同意书）；并上报难免压疮到压疮组。 对已发生压疮者应做到每日评估（不管评多少分），并且启动临邑县人民医院压疮监控记录表 。 感觉 患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。（昏迷或高位截瘫） 极度受限：只对疼痛刺激有反应，只能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 轻度受限： 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍 （嗜睡、偏瘫） 没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。（清醒） 潮湿 患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。 持久潮湿:由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的 。 十分潮湿:皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次 。（换尿布） 偶尔潮湿:每天大概需要额外换一次床单 。 很少潮湿:皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。 活动 患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。 卧床不起 限制在床上。 局限于椅子上：行动能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每班大部分时间在床上或椅子上度过。 经常步行：每天至少2次室内外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。 移动 患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。 重度受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。 轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置。 不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。 营养 患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次 营养差：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天 营养不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。 营养充足：可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。 营养良好：每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物 摩擦和剪切力 患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只