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赣州市院士工作站建设申请书 院士工作站名称： 申报单位： 主管部门： 填报日期： 赣州市院士工作站建设与管理协调小组办公室填 表 说 明 1、“院士工作站名称”应包含研究方向。 2、单位人员情况“研发人员”含柔性引进的人才。 3、“主要成就”是指所取得的科技成果、论文、论著、知识产权等情况。 4、“单位创新能力”是指主要研究方向、科研机构、科技人员、科技投入、承担科技计划项目、取得的成果、知识产权等情况及未来发展重点。 5、“为院士及其团队工作的保障条件”是指办公面积、实验场地、仪器设备种类和价值、研究经费及来源等情况。 6、“合作内容”是指研发项目、成果转化、科技咨询、人才培养、科技交流等。 7、“资金筹措”包括有关部门立项资金、配套资金、自筹资金。 8、申报时需上报申请书一式十份及电子版。 9、本表用A4纸正反面填写，如表中填写不下的可另页附后。 10、申报单位与院士签订的相关合作协议作为附件与申请书装订成册。 一、申报单位基本情况 单位名称 法人代表 联系电话 成立时间 注册资本 (万元) 通信地址 邮政编码 传 真 联 系 人 联系电话 E-mail 二、单位生产经营状况（企业单位填报） 项 目 单位 金 额 上年度销售额 万元 其中：新产品销售额 万元 上年度总出口额 万美元 实现利税 万元 其中：净利润 万元 三、单位人员状况 职工总数 研发 人员 高级职称 中级职称 其他 合 计 四、拟建院士工作站情况 进站院士姓名 联系电话 是否签订项目 合作协议 院士任职单位 院士管理机构 □ 中国科学院 □ 中国工程院 E-mail （引进多名院士的，请复制上表，逐一续后填写） 五、进入工作站院士及其团队基本情况 姓 名 职务、职称 所学专业 现研究方向 主要成就 （可另页续后） 六、单位简况与创新能力（承担省级以上重大项目、重大工程的情况） （可另页续后） 七、为院士及其团队工作提供的保障条件 （可另页续后） 八、院士工作站建设计划 1、建站目的与设想（合作内容、合作形式、资金筹措、预期目标及发展前景等） 2、已签约和近期计划重点研究开发的项目情况（项目名称、起止时间、经费投入、研究重点和经济社会效益分析） （可另页续后） 九、审核意见 申请单位意见： 负责人签字： 公 章 年 月 日 主管部门意见： 负责人签字： 公 章 年 月 日 院士工作站建设与管理协调小组审核意见： 公 章 年 月 日 市委人才工作领导小组审批意见： 公 章 年 月 日