劳动能力鉴定申请表-南宁人力资源和社会保障局.DOCVIP

编号 南宁市劳动能力鉴定申请表 （因工伤残类） 南宁市劳动能力鉴定委员会 年 月 日 亲爱的朋友： 对您受到的工伤我们致以诚挚的问候，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！ 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与市劳动能力鉴定中心工作人员联系。 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1.《认定工伤决定书》或已经市人社局审批的《工伤认定简易程序申请表》复印件1份； 2.《南宁市劳动能力鉴定申请表》原件1份； 3.门诊病历、住院病历、疾病诊断证明书复印件各1份； 4.医院影像资料（X光片、CT检查报告、核磁共振报告、脑电图、心电图）及相关辅助检查资料； 5.存在关节功能障碍、身体表面有瘢痕、植皮、异物色素沉着或脱失的工伤职工，需提供近期受伤部位特写彩色照片； 6.工伤职工居民身份证或者社会保障卡等原件和复印件1份； 7.申请复查鉴定或因果关系鉴定的还需提供历次劳动能力鉴定伤残等级结论复印件；鉴定工亡职工供养亲属劳动能力的，提交工亡职工与供养亲属关系证明。 8.申请委托鉴定的单位，还需提交委托函1份； 经审核符合鉴定条件的，需缴纳250元鉴定费（领取劳动能力鉴定结论后，可在社保经办机构申报工伤待遇时凭鉴定费收据报销）后受理，受理后60日内作出劳动能力鉴定结论。 注意事项： 1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息； 3.如有疑问，请咨询有关工作人员。 咨询电话：0771-5550112、5550965。 地址：南宁市桂春路南二里市人社局8楼814室。 劳动能力鉴定申请表 工伤职工信息栏 工伤职工姓名： 性别： 年龄： 一寸近期 免冠彩色 照片 工伤认定决定书编号：南人社工伤认字〔201 〕 号 证件类型 居民身份证：□ 其他：□ 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话（必填一项）： （手机） （固话） 联系地址： 邮编：□□□□□□ 用人单位信息栏 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 联系地址： 邮编：□□□□□□ 申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） □1.初次鉴定： □2.再次鉴定 □3.复查鉴定； □4.配置辅助器具确认，申请配置项目 ； □5.其他 申请主体（请在□内打√单项选择） □1.用人单位； □2.工伤职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。 申请人签名或者签章： 年 月 日 申请单位盖章： 年 月 日 申请劳动能力鉴定流程图 （因工伤残类） 伤情相对稳定或治疗终结，向南宁市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定 伤情相对稳定或治疗终结，向南宁市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定 申报材料审核：申请人向市劳动能力鉴定中心综合服务大厅提交申报材料 在受理范围内 缴费：缴纳250元/人次鉴定费（根据桂价费字[1996]109号规定） 受理：市劳动能力鉴定综合中心服务大厅，经审核后予以受理，并出具受理通知 组织鉴定：1.市劳动能力鉴定中心按照劳动能力鉴定相关规定组织专家组鉴定；2.工伤职工按照鉴定中心的通知，到指定地址接受专家检查和鉴定 作出鉴定结论：市劳动能力鉴定委员会审核专家组的鉴定意见并作出劳动能力鉴定结论 送达：市劳动能力鉴定中心综合服务大厅通知申请人领取鉴定结论（凭身份证或单位委托书等有效证件领取） 材料不齐 补正材料 在受理范围外 不予受理 材料齐全 在受理范围外 不予受理