医学常见的围术期液体治疗指南PPT课件.ppt

围术期液体治疗指南  一 概述：  围术期的液体治疗是维持手术病人生命体征稳定的重要环节，是手术病人疾病治疗的基础。 手术期间病人需要维持每天正常的液体量，手术病人并可能存在各种原因所导致的身体中液体的缺少，如失血、麻醉药物导致血管的扩张、肠腔和胸腔液的丧失、大汗和多尿等会导致循环容量不足，进而引起组织灌注不良、细胞代谢紊乱和器官功能损伤，影响手术病人最终治疗结果。只有足够的血容量才能维持心排出量和组织灌注。 围术期液体治疗策略已有50 年的发展。手术中的液体治疗在60 年代处于摸索阶段，之后几十年关注的焦点是液体的选择，近几年趋向采用目标导向的液体管理。 推荐意见1：重视围术期液体治疗的处理（A 级）   表1.推荐级别与研究文献的Delphi分级 二、人体生理的液体分布和特征  人类身体的总体液由细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）组成。细胞外液由组织间容量（IFV）和血浆容量（PV）组成（见表2）。人体总体液随年龄增加有一定变化（见表3）。 血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞、血小板组成，15％分布在动脉系统内，85％分布于静脉系统. 组织间液分布在血管与细胞之间，并允许机体代谢产物在其间交换。过多组织间液会进入淋巴管，汇流入血浆。 脑脊液、胸腔液、心包腔液、腹腔液和关节腔滑膜液等称为第三间隙液体，不直接参与血管内液和细胞内液间的交换。 推荐意见2：了解掌握人类体液分布有助围术期的液体治疗和正确处理（E 级） 表2 成人的体液组成（成人70kg 为例） 表3 不同年龄人体的体液组成  三、围术期生理病理的体液变化  围术期机体液体的需要量包括①每日正常基础生理需要量；②术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；③麻醉手术期间体液在体内再分布；④麻醉处理导致的血管扩张（CVE）；⑤围术期丢失的血液量。 推荐意见3：重视围术期液体需要范围（D 级） 四、容量监测方法  目前临床上是不能完全准确评估血容量和组织灌注，因此围术期患者的血容量采用综合的监测方法，才有助临床医生对患者的病情作出正确评估，及时处理，确保病人的安全。 1、无创循环监测指标  （1）心率（HR） 围术期的心率加快， 需要除外手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物的作用等因素。在确保麻醉深度适当，并结合术中的病情变化（如出血、体位变化），心率仍加快通常是低血容量的的早期诊断指标之一。 （2）无创袖带血压（NIBP） 围术期血压监测可以常规监测无创袖带血压，维持术中平均动脉血压（MAP）在60mmHg 以上。 （3）脉搏血氧饱和度（SpO2） 是围术期生命体征的重要监测项目，在组织灌注很差、水肿、涂指甲油和/或活动度高的病人,它的准确度会下降.。当SpO2 波形随呼吸变化提示患者的血容量不足。脉搏指数（Pleth） 是目前诊断血容量不足的早期指标。 （4）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 尿量是反映微循环灌注和肾灌注状况的有效指标，但围术期麻醉手术因素刺激导致抗利尿激素分泌增加，影响机体排尿，所以围术期尿量不能及时反映血容量变化。术中尿量应维持在1mL/（kg.h）以上。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标。 （5）超声心动图围术期超声心动图如经食道超声（TEE）能够准确地了解心脏的充盈状态，应是重症病人监测循环血容量可靠方法。 推荐意见4： 围术期患者需要常规行循环呼吸监测，尤其严密观察心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SpO2）的变化（B 级） 推荐意见5： 重视围术期液体不足的早期诊断指标，尤其是Pleth 与呼吸相关变化（C 级） 2、有创血流动力学监测指标  （1）中心静脉压（CVP） 是围术期对血容量判断常采用监测指标，精确测量CVP 最关键点是确定压力传感器零点的位置。应该重视CVP 的变化趋势和对液体治疗的反应。 （2）有创动脉血压（ABP） 是连续、可靠的循环监测指标。研究表明连续动脉血压与呼吸运动的变化能有效指导输液，如果动脉血压与呼吸运动相关的压力差异13%，或收缩压下降≥5 mmHg，明显预测血容量不足，采用胶体液治疗会有良好的效果。 （3）肺小动脉嵌压（PAWP）和心室舒张末期容量（EDV） PAWP 是反映心脏容量有效指标，心室功能失调最早体症是 PAWP 升高，而SV 正常，PAWP 测定依靠肺动脉漂浮导管。EDV 是目前临床诊断心脏容量有效指标，左心EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。 （4）SvO2 和CO 采用肺动脉漂浮导管可以连续监测SvO2 和CO。 推荐意见6：大手术的患者需要常规监测CVP ，重视连续观察CVP 的变化（C 级） 推荐意见7：复杂手术的患者需要