同期手术治疗动脉导管未闭合并心内畸形8例剖析.docVIP

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同期手术治疗动脉导管未闭合并心内畸形8例剖析

同期手术治疗动脉导管未闭合并心内畸形8例剖析   [摘 要] 目的 总结动脉导管未闭合并其他心脏畸形的外科治疗经 验,以提 高手术效果。方法 8例PDA合并心内畸形的病人,5例行经胸骨正中切口体 外循环插管前动脉导管结扎术,3例行经胸骨正中切口体外循环转流后经肺动脉切口动脉导 管缝闭术。结果 本组无早期死亡病例,术后均恢复顺利,治愈出院,随 访4个月至5年,无晚期死亡和导管再通。结论 同期手术矫治动脉导管未 闭合并心内畸形,可以减少手术风险和两次手术创伤的痛苦。   [关键词] 动脉导管未闭;心内畸形;动脉导管结扎术   中图分类号:R544 文献标识码 :B 文章编号:1009_816X(2008)03_0181_02      动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus, PDA)为肺动脉和主动脉间的异常交通, 若同时合并心内畸形则给临床诊断和治疗增加难度。我院自2002年1月至2007年8月间共收 治PDA合并心内畸形8例,均一期手术治疗,效果满意,现报道如下。      1 临床资料      1.1 一般资料:本组8例,男5例,女3例,年龄4~45岁。合并心内畸形:房间隔缺损 3例,室间隔缺损5例。其中3例合并中重度肺动脉高压。本组8例术前除1例漏诊PDA外均经体 检、心脏超声、右心导管或造影等检查确诊。   1.2 手术方法:全组均在体外循环下行PDA闭合及合并畸形矫治术。PDA均在心内畸形 矫治术前作结扎或经肺动脉切开缝合,经胸骨正中切口体外循环插管前动脉导管结扎术5例 ,先切开心包,游离主动脉上达头臂干,将升主动脉套带后向右上方牵开,显露肺动脉主干 ,用无创钳夹住肺动脉主干前壁向下牵引,充分游离动脉导管。用药物将动脉收缩压降至10 .67kPa左右。用10号丝线分两道结扎动脉导管,然后按常规建立体外循环,矫治心内畸形 术。经胸骨正中切口体外循环转流后经肺动脉切口动脉导管缝闭术3例。切开缝合的方法为 并行循环开始后,浅低温心脏跳动下迅速纵行切开主肺动脉前壁,手指压迫PDA内口,用Fol ey尿管插入PDA达主动脉侧,囊内注入生理盐水,牵拉导尿管封堵PDA内血流,采用带垫片的 缝合线从导管肺动脉侧开口下缘缝入,经导管由肺动脉外壁缝出,加小垫片并结扎,缝闭PD A肺动脉侧开口。检查有无残余分流。如有心内畸形需处理,则根据需要选择心脏切口再行 处理。      2 结果      本组无早期死亡病例,术后均恢复顺利,治愈出院,随访4个月至5年,无晚期死亡和导管再 通。      3 讨论      动脉导管未闭是最常见的先天性心脏病之一[1],自1938年Gross结扎PDA成功以来 [2],单纯PDA结扎手术已取得了令人满意的效果,并逐渐过渡到通过导管栓塞等非开 胸手术[3],但PDA合并心内畸形则易于误诊,给手术造成一定的难度,处理不当易 发生严重并发症,甚至导致患者死亡。诸如(1)合并重度肺动脉高压、肺动脉明显扩张,3 0岁以上患者的动脉导管可能有粥样变或钙化斑(而其肺动脉端几乎不发生钙化),合并感染 性心内膜炎,动脉导管结扎术后再通或切断缝合术未成功及瘤样扩张的动脉导管[4] ;(2)合并心内畸形的动脉导管。蒋振斌等报道PDA合并心内畸形的手术死亡率达17%。术前 确诊合并有PDA与否对减少术后并发症有重要意义,由于心内畸形PDA合并,有些心内和心外 均有左向右分流的患者,出现肺动脉高压较早,临床上PDA的体征可不典型,诊断主要依靠 超声心动图,术前应结合超声心动图、胸片、心电图及临床表现综合分析。   术中探查是确诊并存PDA的重要步骤。建立体外循环前常规作心外探查,用手指短暂压迫肺 动脉主干,若在肺动脉干远端可扣及细震颤,可明确PDA诊断,必要时还可选用经食管超声 心动图检查以确诊,进而采取相应的措施先处理PDA(分离结扎或经肺动脉切开缝闭)。若在 转流后行心内直视手术时出现心脏膨胀,或经右心切口发现有大量的血液从肺动脉涌出,应 立即切开肺动脉,以明确有无PDA存在。   对于合并心内畸形的动脉导管,以往考虑分期手术,先行结扎PDA,特别是粗大复杂的PDA, 待患者恢复3个月后,再视病情择期行心内畸形矫治手术,其优点是缩短了矫治心内畸形的 体外循环时间,减少灌注肺的发生,但病人要承受两次手术创伤的痛苦和经济负担,对粗大 复 杂的PDA还有可能发生破裂大出血的严重并发症。现多主张同期手术矫治,以免增加手术风 险和 痛苦。至于同期手术的径路,有作者报道采用左后外侧切口开胸结扎动脉导管后,延长切口 并横断胸骨,再在体外循环下处理心内畸形。这种切口创伤大,手术时间长,显露差,为其缺点已不常采用。也有人采用正中切口并行循环行动脉导管结扎术。我们对5例合并心

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