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病例报告 福建省立医院消化内科 陈梦诗 病例介绍 患者***，男，70岁 以”乏力、厌食伴消瘦2年”为主诉于2015-01-01 08:45步行入院。 现病史 2年前无明显诱因出现乏力、厌食，无恶心、呕吐，无畏寒、发热、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、皮肤黄染，未重视、未诊治。 2天前就诊我院门诊，查消化系B超示：1、胰尾实性占位，性质待定，考虑Ca？建议进一步检查。2、左右肝管汇合处低回声伴肝内胆管扩张，性质待定，考虑胆管Ca？建议进一步检查。3、胰头回声减低伴钙化，性质待定。5、右肾小囊肿声像，前列腺增生伴结石。门诊以“胰尾占位、胆管癌可能”收入院。自发病以来精神可，睡眠正常，进食差，大小便正常，体重较前下降20kg。 既往史 无特殊。 体格检查 T 36.6℃；P 78次／分；R 19次／分； BP 130/80(右侧） 95/63mmHg（左侧） 神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率78次/分，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，无气过水音，未闻及血管杂音。 辅助检查 血常规、尿常规、粪便常规：正常 生化全套：ALB 39g/L，GLB 40g/L，总胆红素17.1umol/l，直接胆红素 14.9umol/l，谷丙转氨酶 132U/L， 谷草转氨酶 67U/L，谷氨酰转移酶 2074U/L， 碱性磷酸酶 494U/L 肿瘤标志物：CA199 157.70U/ml，CEA 8.57ng/mL 腹部CT 腹部CT 腹部CT 腹部CT 1、肝门区占位性病变，考虑肝门部胆管癌、累及肝总管，伴肝内胆管扩张、肝门区及肝胃间隙多发淋巴结，部分肿大。 2、慢性胆囊炎。 3、胰腺实质多发钙化灶；胰腺体尾部改变，考虑胰腺炎 （慢性或吸收期改变）。 4、所摄入右肾上腺结合部结节灶，考虑腺瘤。 5、所摄入右肾囊肿。 6、所摄入左下肺小结节灶，多考虑肉芽肿性病变，建议随访复查。 入院诊断？ 病史特点 1、老年男性，既往无特殊病史 2、“乏力、纳差、消瘦” 等非特异症状 3、查体右侧血压明显高于左侧血压 4、CT提示： 肝门区占位性病变，考虑肝门部胆管癌、累及肝总管，伴肝内胆管扩张（胆管癌可能） 胰腺实质多发钙化灶；胰腺体尾部改变（慢性胰腺炎可能） 5、肝功能异常： ALT、AST升高 GGT、ALP升高（为主） 6、肿瘤标志物：CA199明显升高 入院诊断 1、肝门区占位原因待查 肝门部胆管癌 胆管炎可能 2、双上肢血压差异大待查 动脉硬化性脉管炎？ 3、慢性胰腺炎 4、慢性胆囊炎 5、右肾腺瘤 6、右肾囊肿 7、左下肺小结节 肝门部占位性质待查 1、肿瘤性病变： 胆管癌及其他恶性肿瘤（胆管肉瘤、神经内分泌瘤） 胆管癌栓形成：原发性肝癌胆管转移 恶性肿瘤淋巴转移外压： 胃癌淋巴结转移到肝十二指肠韧带造成胆管压迫 胆管良性肿瘤：炎性假瘤、胆管腺瘤 2、炎症性病变： 原发性硬化性胆管炎 IgG4相关性胆管炎 嗜酸细胞性胆管炎 鉴别诊断 1、胆管癌 2、胆管炎 原发性硬化性胆管炎 IgG4相关性胆管炎 胆管癌 定义：源于胆管上皮的恶性肿瘤 临床表现：早期无症状，后期可出现腹痛、黄疸 辅助检查： 血清学：CA199 影像学： 上段癌：肝门部肿块，伴肝内胆管扩张 中下段癌：肝内和近端胆管扩张，局部胆 管壁增厚或形成软组织肿块 “软藤样改变” 胆管癌 IgG4相关性胆管炎 IgG4相关性胆管炎 原发性硬化性胆管炎 定义：慢性胆汁淤积性疾病，表现为肝内外胆管炎症和纤维化，导致多灶性胆管狭窄，除外继发性硬化性胆管炎。 临床表现：早期无特异，后期表现为黄疸、腹痛等，后期 有肝硬化门脉高压