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外伤性肝破裂57例诊治剖析 　　【摘要】 目的 探讨外伤性肝破裂的治疗方法，提高外伤性肝破裂的外科治疗水平。方法 回顾性分析57例外伤性肝破裂患者的临床资料。结果 57例中非手术治疗4例，全部治愈。手术治疗53例，根据病情不同采用不同术式，治愈48例。出现手术并发症者占13%，死亡5例。结论 早期诊断、正确地选择治疗方法、及时手术以及正确合理选择术式是提高治愈率、减少并发症的关键。 　　【关键词】 外伤性； 肝破裂； 治疗 　　 　　肝破裂在各种腹部损伤中约占15%～20%，主要的临床表现为腹腔内出血。属较凶险的外科急症，病死率高，需及时救治，才能降低死亡率。笔者所在科室2004年1月～2010年12月共收治肝破裂患者57例，现将诊治体会报告如下。 　　 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 57例患者中男43例，女14例，年龄15～70岁，平均47岁；车祸伤41例，坠落伤9例，锐器伤5例，爆炸伤2例；其中伴有合并伤包括脾破裂8例，胃肠穿孔9例，颅脑损伤5例，右侧肋骨骨折伴血气胸27例，右肾挫裂伤9例，骨盆骨折9例，四肢骨折8例，下腔静脉损伤1例。57例患者入院前均有明确的外伤史。就诊时间为伤后30 min～26 h不等，平均4 h。入院时有不同程度失血性休克45例，有明显腹膜炎体征48例。术前B超CT提示肝破裂22例，腹腔穿刺52例，抽出不凝血48例。 　　1.2 肝脏损伤程度分级 根据1994年美国创伤外科学会（american Association of Surgical trauma）提出的肝外伤分级标准［1］，本组分:Ⅰ级9例，Ⅱ级17例，Ⅲ级12例，Ⅳ级14例，Ⅴ级3例，Ⅵ级1例。 　　1.3 治疗措施 　　1.3.1 非手术治疗4例，措施包括:（1）不随意搬动患者，绝对卧床休息1～2周。（2）积极补充血容量，防治休克，维持水、电解质及酸碱平衡。（3）禁食水、胃肠减压，应用止血药物，预防性应用抗生素。（4）严密监测血压、脉率、呼吸。（5）严密监测血HGB及HCT。（6）做好手术准备，随时准备剖腹探查。（7）病情稳定出院后须限制活动3个月。 　　1.3.2 手术治疗53例，根据损伤部位和程度选择术式。肝缝合修补26例，大网膜填塞加缝合修补6例，不规则性肝切除14例，肝周纱布填塞7例。同时行脾切除8例，右肾切除7例，胃肠破裂缝合修补6例，肠切除肠吻合3例，胸腔闭式引流12例，术后二期手术包括骨科手术、胸腔引流术共12例。 　　 　　2 结果 　　非手术组4例均治愈。手术组治愈48例，死亡5例，主要死亡原因为严重合并伤及严重休克。出现手术并发症者占13%，并发膈下感染3例，肝脓肿1例，再出血2例，腹腔脓肿2例，应激性溃疡出血1例，经治疗后，除1例再出血死亡者外均治愈。 　　 　　3 讨论 　　肝破裂是腹部外伤中出血最汹涌、死亡率最高的急腹症。早期诊断、正确地选择治疗方法、及时手术以及正确合理选择术式是提高治愈率、减少并发症的关键。肝破裂患者有明确的外伤史及体征，加上全面的体检及必要的实验室检查，一般均可诊断。腹穿仍是确诊率较高的手段［2］。多次腹穿可提高阳性率。本组腹穿阳性率达92%。B超及CT等检查可作出定位、定性的诊断，并可发现其它脏器损伤及为手术选择切口提供方便。 　　3.1 非手术治疗 临床上对病情稳定的肝外伤实施非手术治疗取得了很大成功。据报道，非手术治疗约占闭合性肝外伤的24%～55%，非手术治疗的范围已从初期限定的Ⅰ～Ⅱ级损伤发展到部分Ⅳ、Ⅵ级损伤的病例［3］。本组4例采用非手术治疗，均治愈。保守治疗应严格掌握适应证。在保守治疗期间，要严密观察病情的变化，如遇腹腔出血增多、对输血反应差、血流动力学不稳定、有活动性出血等情况时应及时转手术治疗。 　　3.2 手术治疗 肝破裂手术治疗的基本要求是:彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏、建立通畅的引流［4］。进腹后应首先迅速处理较大的活动性出血，对肝脏较大出血，可先行常温下肝门阻断，止血后再行全面的腹腔探查。根据肝受伤的部位、程度来选择合理确切的术式，正确处理肝外伤的创面，以确切止血、防治胆漏，并注意通畅引流。 　　3.2.1 单纯肝缝合修补 对于Ⅰ～Ⅱ级肝破裂或裂口深度小于3 cm者，予以单纯修补，必要时行深层褥式缝合，放置膈下肝下双引流。本组26例单纯缝合修补无并发症发生。 　　3.2.2 带蒂大网膜填塞缝合修补 适用于比较深而宽的肝脏裂伤，清理破碎组织后将邻近网膜填入后褥式缝合创面，要注意彻底清创，缝合时不留死腔。 　　3.2.3 不规则性肝切除 适用于肝脏的一部分或段叶呈粉碎性损伤，肝脏组织破碎无法修补。术中切除失活的肝组织，结扎断面的胆管及血管，缝合修补创面，有利于确切止血，可减少术后感染、胆瘘及再出血机会