老年病人下肢手术麻醉应该注意几个问题概述.pptVIP

5小时前家人发现其意识不清、言语障碍，伴反应迟钝、四肢肢体活动障碍，无恶心、呕吐，无大小便失禁、昏迷、跌倒，打120急送至急诊门诊，查心电图示：完全性右束支传导阻滞，心肌呈广泛缺血型改变，为求进一步诊疗，门诊以“意识障碍原因待查、冠心病”收入我科，发病以来神志清、精神差，食欲欠佳，睡眠欠佳，大便干结，4天未排便，小便正常，体重无减轻。 既往史：患“右下肢静脉曲张”30余年，15年前行“静脉曲张剥除术”（具体不详），现右下肢红肿，胫前伴肉芽肿凸起形成，大小约3cm×4cm，伴有渗血、渗液。患“冠心病”10余年，间断出现心前区不适，平时口服“复方丹参滴丸、通心络胶囊”。无高血压，糖尿病10年、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，3年前因跌倒致“左转子间骨折”，已行“左转子间骨折钢板固定术”。对青霉素、磺胺类药物过敏，无食物过敏史，预防接种史不详。 血糖控制14mmol/L，超过静注RI5-10U‘术前按比例给胰岛素（1U：2-4gG) ◎心梗患者非心脏手术时机:原则上4W后择期麻醉和手术 ⊙现在不把心梗3~6M作为麻醉手术禁忌窗 ⊙但心梗后需4W恢复心功能 ⊙心肌应激性在1~4W内最高(避免心律失常！) ◎需高度重视的心梗病人:尽量延期且充分准备的病人！ ⊙左主干90%以上(全闭！) ⊙右主干和前降支或回旋支70%以上(多支病变！) ⊙心功能不全或循环功能不全(SBP≤90mmHg!) ⊙心律失常(缺血性心律失常！) 射血分数（LVEF）：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数越大。正常左室射血分数为≥50％；右室射血分数为≥40％。若术前射血分数＜35％，手术危险性较高。 体能状态评估：日常生活中运动耐力是围手术期心脏储备功能的重要预见因素之一，运动耐力低下可以反映潜在疾病的严重性或反映心功能较低下。心脏功能可以用代谢当量（MET）表示。1 METs代表一个40岁的70 Kg体重的成人静息状态下的氧耗量，大约为3.5 mL/Kg·min，患者可在室内活动，生活自理，可走1～2街区；3.5 METs代表患者可在家中干活（清洁工作或洗衣服），可平地行走3.2～4.8 Km；4 METs代表患者能上一楼或上小山坡，能短距离跑步或干重活，能参加中等度体育活动（打高尔夫。保龄球、双打网球及打棒球等）。10 METs代表患者可参加较强的运动（游泳、打篮球、踢足球或滑雪等）。能达到10 METs以上的患者发生围手术期心脏危险可能性很小，几乎不用做额外的术前心脏检查。若患者体能评估小于4 METs，则患者心脏储备功能差，耐受力差，手术危险性较大，若体能评估大于4 METs，则临床危险性相对较小。 三、高血压危险因素评估及处理 　　高血压是麻醉科医师经常遇到的问题之一， 其中90％～95％为原发性，其余为继发性。高血压患者的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关，一般来说，1级或2级高血压并不是围术期心血管并发症的独立危险因素；3级高血压的患者（收缩压≥180 mm Hg，舒张压≥110 mm Hg），危险程度与脏器受损程度直接相关，应权衡推迟手术接受抗高血压治疗。在老年患者中，部分患者术前无高血压或者血压控制良好，进入手术室之后，血压急剧升高导致无法手术，但是推出手术室血压恢复到正常状态，这种情况主要原因是患者极度紧张交感神经兴奋或者术前严重睡眠不足，此类患者可以术前先给予少量舒芬太尼或者吸入少量七氟醚实施镇静，如果镇静之后血压恢复正常情况，则可以进行手术。如果镇静后依然血压较高，则需要推迟手术并进行抗高血压治疗。 　　高血压患者的麻醉前准备应注意：1. 除了血管紧缩素转换酶（ACE）（如依那普利、西拉普利、奎那普利、雷米普利等）和血管紧张素Ⅱ拮抗剂（氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、伊普沙坦）之外，抗高血压药物常规一直用至手术晨。Coriat等[5]发现术前使用ACE抑制剂的患者几乎100％发生诱导期低血压，如果术前停用低血压发生率约为20％。许多学者建议在手术当天早晨停止使用，对于术前继续使用此类药物的患者可选择血管加压素来治疗难治性低血压。2. 长期使用β－受体阻滞剂的患者突然停药可产生急性缺血。3. 术前抗心肌缺血应持续到整个围手术期，要特别注意撤药综合征。4. 长期使用硝酸酯的患者，可产生药物依赖型，一旦停药可出现反跳性冠脉痉挛，发生急性心梗或猝死。 术前呼吸功能评估及麻醉前准备的目标是预测术中、术后肺部并发症的风险性。术后肺部并发症对非心血管手术患者是一种重要的危险因素，对于老年患者而言，肺部并发症比心脏病并发症更能预示长期的死亡率。老年患者可能因术后肺部并发症长期带管导致肺性脑病死亡。 为降低术后肺部并发症所需要的麻醉前准备有：1. 控制呼吸道感染、解