脓疱性乾癣.docVIP

　29 膿疱性乾癬　臨床調査個人票　　　　　　（1.新規） ふりがな 性別 1.男 2.女 生年 月日 1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年　　　月　　日生 （満 歳） 氏名 住　　所 郵便番号 電話　　　　（　　　）　　　　　 出 生 都道府県 発病時在住 都道府県 発病年月 1.昭和 2.平成 年 　月（満　　歳） 初診年月日 1.昭和 2.平成 　年　　月　　日 保険種別 1.政 2.組 3.船 4.共 5.国 6.老 身体障害者 手帳 1.あり（等級　　　級） 2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度　 　） 2.要支援 3.なし　 生活状況 社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　 　　　）） 日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助） 家族歴 1.あり　　　2.なし　　　3.不明 ありの場合（続柄　　　　　　　　　　） 受診状況 (最近6か月) 1.主に入院　2.入院と通院半々　3.主に通院（　　/月） 4.往診あり　5.入通院なし　6.その他(　　 　　　　) 発症と経過（具体的に記述） 【WISH入力不要】 診断名 1.汎発性膿疱性乾癬 　2.疱疹状膿痂疹 　3.稽留性肢端皮膚炎の汎発化　 4.その他( 　　　　　 ) 経過（申請時） 1.治癒　　2.軽 快 　3.不変　　4.徐々に悪化　　5.急速に悪化　　5.その他( ) 先行した 皮膚病変 1.あり (1.尋常性乾癬 　2.掌蹠膿疱症　 3.稽留性肢端皮膚炎 　4.その他( ))　　　　　2.なし 再燃回数 1.初回　　 2.再燃　（　　　　）回目の再燃 発症の誘因 1.上気道感染症 2.妊娠 3.薬剤（1.抗生剤　2.副腎皮質ステロイド　3.その他（　　　　　　）） 4.その他（　　　　　　 　　）　　　5.誘因なし 合併症 1.合併症あり（　　　　　　　　　　　　　）　　　　2.合併症なし 臨 床 症 状 現 在（平成　　年　　月） 発症時又は最も悪化時（1.昭和2.平成　　年　　月） 紅 斑　　 膿疱形成 膿　海 粘膜疹 発　熱 1.ほぼ全身に及ぶ　2.体表面積の50%前後　3.一部の皮膚　4.なし 1.ほぼ全身に及ぶ　2.体表面積の50%前後　3.一部の皮膚　4.なし 1.あり　　2.なし 1.あり　　2.なし 1.39℃以上　2.38℃以上39℃未満　3.38℃未満　4.なし 1.ほぼ全身に及ぶ　2.体表面積の50%前後　3.一部の皮膚　4.なし 1.ほぼ全身に及ぶ　2.体表面積の50%前後　3.一部の皮膚　4.なし 1.あり　　2.なし 1.あり　　2.なし 1.39℃以上　2.38℃以上39℃未満　3.38℃未満　4.なし 組織所見　　　（平成　　年　　月） 皮膚組織検査実施　　　　1.実施　　2.実施せず 海綿様膿疱（kogoj ）　　1.あり　　2.なし 表皮肥厚 　　　1.あり　　2.なし 不全角化 　　1.あり　　2.なし その他 　　　1.あり　　2.なし 血液検査所見　　（平成　　年　　月） 赤血球数 　　　 　 ×10４／mm3 白血球数 　　　　 　　 ／mm3 赤 沈 　 　　　 　 mm／60分 血 清 Ca 　 　　 　　 mg／dl 血清蛋白 g／dl ＩｇＧ mg／ dl ＩｇＡ mg／dl ＩｇＭ mg／dl 血清アルブミン g／dl ＡＳＬＯ 　 　　 倍 ＲＡ　　1.陽性　　　2.陰性 ＣＲＰ 　 　　　　　 mg／dl  除外診断　以下の疾患が除外できること 　①角層化膿疱症　　　　　 　1.除外できる　　2.除外できない 　②膿疱型薬疹　　　　　　　 1.除外できる　　2.除外できない 　　（acute generalized exant