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肝衰竭临床指南 （一）肝衰竭的常见病因 肝炎病毒 ：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型 。 药物 ：异烟肼、利福平、醋氨酚等 。 有毒物质 ：酒精、四氯化碳、毒蕈等 。 细菌及寄生虫 ：严重细菌感染、血吸虫等 。 非肝炎病毒 ：巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒等 。 （二）肝衰竭的少见病因 代谢异常 ： 肝豆状核变性、糖代谢缺陷等。 缺血缺氧 ：休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等 。 自身免疫性肝损害 ：肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤 、 先天性胆道闭锁等。 其他 ：创伤、中暑、妊娠特发性脂肪肝等 。 肝衰竭的分类 肝衰竭 急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢性肝衰竭 根据肝衰竭病理组织学的特征和病情发展的速度，可将肝衰竭分为： 急性和亚急性肝衰竭是由于肝脏功能急剧减退导致以明显黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的综合征。 慢性肝衰竭是由于肝细胞损害慢性进行性加重所致以腹水或其他门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的肝功能失代偿状态。 急性肝衰竭：急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现 。 亚急性肝衰竭：起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现 。 慢性肝衰竭：在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退 。 肝衰竭的分期 根据患者临床表现的严重程度，可将肝衰竭分为早期、中期和晚期。 肝衰竭的早期 1．极度乏力，并有明显厌食、频繁呕吐和顽固性腹胀等严重消化道症状； 2．黄疸进行性加深（血清总胆红171μmol/L或每天上升≥17μmol/L）；3．有出血倾向，30％≤凝血酶原活动度（PTA）40％；4．未出现肝性脑病及明显腹水。 肝衰竭的中期 在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者： 1．出现Ⅱ级或以下肝性脑病，和（或）明显腹水；2．出血倾向明显，且20％≤PTA30％。 肝衰竭的晚期 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者： 1．有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的水电解质紊乱等；2．出现Ⅲ级或以上肝性脑病；3．有严重出血倾向，PTA20％。 肝衰竭的诊断 一、临床诊断 二、辅助诊断 三、组织病理学诊断 临床诊断 （一）急性肝衰竭 急性起病，在两周内出现以下表现者。 （1）极度乏力，并有明显厌食、腹胀，频繁恶心、呕吐等严重消化道症状和（或）腹水；（2）短期内黄疸进行性加深（血清总胆红171μmol/L或每日上升≥17μmol/L）；（3）出血倾向明显， PTA40％，且排除其他原因；（4）有不同程度的肝性脑病（A型）；（5）肝脏进行性缩小。 （二）亚急性肝衰竭 急性起病，在15日至24周出现以上急性肝衰竭的主要临床表现。 （三）慢性肝衰竭 是指在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。其主要诊断要点：（1）有腹水或其他门脉高压表现；（2）肝性脑病（C型）；（3）血清总胆红素51.3μmol/L, 白蛋白30g/L；（4）有凝血功能障碍，PTA≤40%。 辅助诊断 （1）总胆红素升高； （2）白蛋白或前白蛋白明显下降； （3） AST/ALT比值1； （4）血清胆碱酯酶活力显著降低； （5）PTA40%； （6）支链氨基酸/芳香氨基酸比值(BCAA/AAA)显著下降； （7）血氨水平明显升高； （8）血内毒素水平升高； （9）影像学检查提示肝脏体积进行性缩小； （10）血胆固醇水平明显降低。 组织病理学诊断 组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应该慎重对待。 肝衰竭的病理变化随病因不同而有所差异。由肝炎病毒引起者主要表现为肝组织弥漫性炎症坏死；药物引起者主要为肝脏中央带坏死。免疫抑制状态下发生肝衰竭的病理变化主要为汇管区周围纤维化，肝内胆汁淤积和肝细胞气球样变，大块或亚大块坏死性