武汉大学动物中心动物使用计划方案AUP.DOCVIP

第 PAGE \* MERGEFORMAT 1 页 共 NUMPAGES \* MERGEFORMAT 10 页 武汉大学动物实验中心 实验动物使用计划（Animal Using Protocol, AUP） （201710版） 此栏信息由IACUC办公室填写，申请者请勿填写 IACUC批准编号： 修订号： 收件日期： 批准日期： 失效日期： 申请者须知 为了节省纸张和时间，请申请者先提交电子版AUP至武汉大学实验动物管理与使用委员会（IACUC）的邮箱（ HYPERLINK mailto:lac@whu.edu.cn lac@whu.edu.cn）； IACUC秘书首先对收到的AUP进行形式审查，符合要求的将提交给IACUC审查，审核时间需要2周，之后会及时向申请者反馈结果； 申请者根据审查反馈情况修改完善AUP，在IACUC确认后打印一式两份，项目负责人在AUP上签字，送至中心行政楼301室； 本AUP表审核通过后，方可订购实验动物 ! ! ! 一、项目信息（在合适的选择项前打“?”） □初次申请 □ 年度复审，原AUP号是：（ ） 项目名称（中文）： 项目名称（English）： 项目类型：□科学研究 □教学训练 □其它：（ ） 单位（院系）： 项目负责人 （PI） 中文： 职称/职务： 拼音/英文： Email： 办公（实验室）电话： 实验室地址： 动物项目负责人： 职称/职务： Email： 手机： 联系人： 职称/职务： Email： 手机： 二、项目来源: 项目类型 课题编号 课题名称 课题负责人 项目类型请填写：国家重大专项、973计划、863计划、国家/省/市/校级自然科学基金或其它类型基金 三、动物实验操作人员经历和培训: 1. 所列人员必须经过培训或在经培训的工作人员陪同下开展工作。 姓名 专业 实验动物 从业人员 上岗证编号 手机 Email 在本项目中的职责（实验设计、实验管理、主操作、操作助手、手术者、麻醉师、动物管理等） 2. 列出每个人在各自职责领域的实验经历和资质，外科手术人员请重点描述 姓名 实验经历和资质 四、使用动物的目的和意义: 以一般非生物医学背景人员为对象，用通俗的语言描述研究目的，对人类、动物的健康或科学的贡献。（，避免使用简写和缩写） 研究背景： 用动物做什么： 解决什么问题： 必要性和重要性： 五、危险性物质的使用（在合适的选择项前打“?”） 1.根据本计划中的危险物质的使用情况填写 □ 不使用 □ 使用 本计划中的有害物质属于： □ 放射性同位素 □ 致癌物/致突变物 □ 化学有害物 □ 感染性物质 □ 重组DNA □ 病理组织 □ 肿瘤细胞 □ 其他有害物质（ ） 详细描述有害物质的名称、剂量、给药途径、频率 名称 来源 剂量 给药途径 频率 详细描述对人、动物、环境的危害性，以及采取的个人防护措施和废弃物处理方法 危害性： 个人防护措施： 废弃物处理方式： 项目负责人承诺 承诺：本项目组及其成员已了解国家对危险品管理的法规以及武汉大学和中心的相关管理规定，不违规使用危险物质，如需使用，一定按正规程序申报，并严格按照正确的个人防护和处置方式开展实验。若因违法违规使用危险性物质而产生严重后果，本人愿承担所有责任。 项目负责人（签字）： 日期： 年 月 日 六、非药品级物质在动物体内的使用（在合适的选择项前打“?”表示） 1. 使用情况（非药品级物质，指除未获得国家食药监局或兽药批文的药品或保健品或医疗器械） □ 不使用 □ 使用 本计划中的非药品级物质属于： □ 化学物质 □ 生物制品 □ 其它（ ） 2.描述物质的相关信息 名称 厂家/来源 批号 剂量 给药途径 频率 质量凭证、除菌措施、保存条件 七、实验动物信息 （在所有适合的项目前打 ?） 针对使用的每一种动物的品系填写每一栏。如果使用了3种以上或3个品系以上的动物，可在后面增加列。 内容 A B C 品种 品系 基因型 （野生型可不填） 性别 年龄范围 体重范围 饲养环境(普通、屏障/IVC和隔离) 是否要求繁殖 .动物数量 动物来源 □ 中心统一采购：维通利华、华阜康、斯莱克 □ 国内其它繁育机构，机构名称：（ ） □ 国外引进，机构名称：（ ） 拟申请笼位数 预计饲养时间 开始时间：（ 年 月 日） 结束时间：（ 年 月 日） 特殊要求 八、动物使用