垂体腺瘤切除术中脑脊液漏17例临床剖析.docVIP

垂体腺瘤切除术中脑脊液漏17例临床剖析 　　【摘要】 目的 分析经蝶窦入路垂体腺瘤切除术中脑脊液漏的原因,进一步探讨垂体腺瘤术中脑脊液漏的有效的修补方法。总结2008年3月至2010年5月垂体腺瘤切除术中出现脑脊液漏的17例病人,对其脑脊液漏应用鞍内填塞明胶海绵,鞍底应用人工硬膜贴附,碘仿纱布条填塞蝶窦。17例术中出现脑脊液漏的病人经术中修补后,术后自主活动,未平卧,未出现脑脊液鼻漏,无颅内感染及其它并发症发生。碘仿纱条填塞能有效的起到支撑作用,促进肉芽生长,使人工硬膜能够紧密贴附鞍底硬膜,促进漏口愈合,对2例破口大于3mm严重脑脊液漏患者未采用腰蛛网膜下腔置管引流脑脊液,术后均未出现脑脊液漏。 　　【关键词】碘仿纱条填塞;垂体腺瘤;脑脊液漏 　　【中图分类号】R739.41 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-058-03 　　 　　脑脊液漏是经蝶入路垂体腺瘤切除术中常见的并发症,传统的修补方法需术后病人去枕平卧7~10天,且鼻漏不易修补成功,我院采用碘仿纱条蝶窦填塞治疗垂体腺瘤术中脑脊液漏取得良好的治疗效果,现报告如下: 　　1资料和方法 　　1.1一般资料:男7例女10例。年龄最小者25岁,最大者71岁,平均42.8岁,病程最短者27天,最长者12年,平均病程4.3年。 　　1.2临床症状:头痛11例;视功能障碍:单眼视力下降5例,双眼视力下降7例,均有不同程度视野缺损;肢端肥大症5例;库欣综合症2例;闭经泌乳综合症4例;合并高血压4例,合并糖尿病6例。 　　1.3内分泌检查:术前均进行全面内分泌学检查,血GH增高5例,促肾上腺皮质激素(ACTH)增高2例,血催乳素(PRL)水平增高6例。 　　1.4影像学检查:头颅CT检查,主要表现为蝶鞍扩大,鞍内或鞍上类圆形等或高密度影,增强扫描均呈均匀强化。术前行冠状位CT扫描检查,显示鞍底骨质不同程度破坏4例。头颅MRI检查,显示垂体腺瘤,强化明显,大小0.8～4cm,其中微腺瘤(肿瘤直径小于1cm)2例,大腺瘤(肿瘤直径1～3cm)10例,巨大腺瘤(肿瘤直径大于3cm)5例,其中视交叉受压者12例。 　　1.5手术情况:均采用显微镜下单侧鼻孔入路,将窥器置入相当于中鼻甲前缘水平,术中C型臂定位,于一侧粘膜下注射生理盐水,切开一侧粘膜显露筛骨垂直板后部与梨骨,在骨性鼻中隔近根部处离断,应用牵开器牵开,辨认蝶窦开口,咬骨钳咬除蝶窦前壁,进入蝶窦,切除蝶窦粘膜,再次C型臂定位,打开鞍底,其中有7例鞍底骨质已破坏,扩大鞍底骨窗10mm±,穿刺证实后,切开鞍底硬膜约8～10mm±,应用刮匙切除肿瘤。2例为切开鞍底硬膜前方时出现脑脊液漏。其余均为切除肿瘤过程中出现脑脊液漏,其中明显漏口者12例(漏口小于3mm者10例,大于3mm者2例)。未发现明显漏口者3例,表现为脑脊液渗漏。漏口位于鞍前壁与鞍结节处蛛网膜破裂引起者2例,漏口位于鞍膈处下陷的蛛网膜破裂引起者12例。 　　2结果 　　17例手术中出现脑脊液漏病人均经术中鞍内填塞少量明胶海绵,将人工硬膜贴附在鞍底硬膜部位,蝶窦内填塞碘仿纱条,17例病人均未去枕平卧,术后能自主活动。2例大于3mm者未放置腰蛛网膜下腔引流管,7~10天后拔除碘仿纱条,经随访3~6个月未再出现脑脊液漏。术后内分泌改善满意,复查MRI有1例病人有部分肿瘤残留,给予行γ-刀治疗,现病情稳定,术后出现尿崩症7例,经对症治疗10天左右恢复,无永久性尿崩症发生。术前视力、视野障碍患者,术后均有明显好转,无颅内感染等严重并发症发生。 　　由此可以得出:碘仿纱条填塞能有效的起到支撑作用,促进肉芽生长,使人工硬膜能够紧密贴附鞍底硬膜,促进漏口愈合,对于破口大于3mm严重脑脊液漏患者未采用腰蛛网膜下腔置管引流脑脊液,术后均未出现脑脊液漏,此经验值得我们深入探讨。 　　3 深入探讨 　　3.1经蝶入路术中发生脑脊液漏的相关解剖:【1】 　　脑垂体位于蝶鞍内,蝶鞍前界为鞍结节,后界为鞍背,前外为前床突,后外为后床突。垂体腺瘤可使蝶鞍膨胀性扩大,鞍底变成菲薄,甚至侵蚀破坏硬膜和鞍底,肿瘤遂向蝶窦内生长。 　　3.2经蝶入路术中发生脑脊液漏产生的原因及好发部位【2】 　　经蝶窦入路术中脑脊液漏容易出现的部位有二处:一处是鞍前壁与鞍结节反褶处,当咬除过多鞍前壁骨质,或鞍前壁硬膜切口过高时容易损伤反褶处的蛛网膜,引起脑脊液漏。另一处是损伤鞍膈孔或鞍膈其他部位的蛛网膜。随着肿瘤向鞍上生长,鞍膈逐渐扩大变薄,在鞍膈孔附近,薄层的垂体前叶组织上方即为蛛网膜,当经蝶窦手术时分离切除该处肿瘤时,容易撕破其上的蛛网膜,引起脑脊液漏。 　　3.3脑脊液漏修补采用的方法: 　　应用脂肪、肌肉或筋膜等自体组织填塞鞍内及蝶窦、修补颅底缺