ERP术后急性胰腺炎27例的防治体会.docVIP

ERCP术后急性胰腺炎27例的防治体会 汪一兵(黄山市人民医院普外科安徽省屯溪245000) 】目的探讨ERCP术后急性胰腺炎(PEP)的预防及治疗方法。方法回 顾性总结黄山市人民医院2006年1月至2012年12月380例ERCP术后引起急 性胰腺炎27例的临床资料，分析临床诊疗经过及预后。结果380例ERCP病人 中出现术后急性胰腺炎27例，其中22例为轻型急性胰腺炎，5例为重症急性胰 腺炎。通过积极的诊断治疗，27例ERCP术后急性胰腺炎病人均经保守治疗成功。 结论严格掌握ERCP适应证、术前充分评估病人危险因素、术后早期诊断，是预 防及治疗PEP的关键。 关键词】内镜下逆行胰胆管造影术胰腺炎 急性胰腺炎是内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)后最常见、最主要的并 发疵，发生率为5%-7%[1-4】。大部分病人为轻型急性胰腺炎，临床治疗相对简单， 而极少数病人为重症急性胰腺炎(SAP),其病情凶险，并发症多，治疗网难，甚 至导致死亡，故ERCP术后急性胰腺炎的防治显得尤为重要。2006年1只至2012 年12月间，我院共行ERCP手术380例，术后引起急性胰腺炎(毡括轻、重型) 27例。现总结报告如下。 1临床资料 一般资料380例ERCP病人中男166例，女214例。年龄17-82岁。 ERCP术前临床症状包括：肭总管结石并梗阻性黄疸102例，胆囊结石并胆总管 结石49例，原因不明的胆总管扩张、黄疽及右上腹痛229例。从出现临床症状 至行ERCP的时间在3天至1个只之间。其中有10例病人既往发作轻型急性胰腺 炎1次，病因未明确，经保守治疗治愈。30例病人已行胆囊切除术，19例病人 行胆囊切除、胆总管切开取石术，3例病人行内窥镜括约肌切开术(EST)取石1 次，2例病人己发现胆囊结石10余年，未作特殊治疗，30例病人否认既往胆道 疾病史，ERCP术后出现急性胰腺炎27例。 ERCP术后急性胰腺炎的诊断 本组380例病人行ERCP术后出现急性胰腺炎27例。21例病人在术后 出现腹痛症状、腰背部放射痛、发热、呼吸困难等表现，临床医师高度考虑PEP 可能。再经生化、CT明确诊断，其中急性期有2例并发急性肺损伤(AU), 2例 并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS), 1例并发ARDS和急性肾功能衰竭(ARF)。 ERCP术后处理措施及病人预后 27例ERCP术后急性胰腺炎，其中22例为水肿型胰腺炎，5例为急性重 症胰腺炎。治疗给予补液、制酸、抑酶、防治感染应用抗菌素、连续性肾脏替代 治疗等。ARDS者句吋给予机械通气。所幸27例病人均经保守治疗成功。 2讨论 ERCP首次报告应用于临床始于1968年，至今己逾40年。0前广泛应 用于良恶性胰胆系疾病的诊断与治疗，具有诊断确切、疗效好、创伤小及费用低 等优点。但无论是诊断性还是治疗性ERCP均属于侵入性方法，可发生相关的并 发症,在一定程度上限制了 ERCP的进一步推广应用。ERCP术后胰腺炎(post ERCP pancreatitis, PEP)虽然绝人多数是轻型急性胰腺炎，但仍冇约0.3%?0.6%的病例 为SAP[l-3]，导致病情复杂、治疗繁琐，住院日延长，费用增加，甚至危及病人 的生命。近20年来，随着器械设备的更新、插管技术的改进，以及人员培训等 方面的进步，ERCP成功率在逐年提高，0前己达90%以上，但是PEP的发生率 并没有明显下降。 急性胰腺炎的诊治非常强调“早期诊断、早期治疗”。但与其他病因所 致的急性胰腺炎相比，PEP在诊断、分类上有一定特殊性。1991年，Cotton等就 PEP的定义和分类达成了?一致意见。PEP的定义:ERCP术后新发或加剧的腹痛， 伴有血清淀粉酶水平超过正常上限至少3倍，并且持续24h以上，至少需要住院 治疗1个晚上。ERCP术后一过性的血清淀粉酶增高是非常常见的。而且，ERCP 术后胃肠道内有大量积气，引起的胃肠道平滑肌功能紊乱也会导致腹痛。因此, 病人在ERCP术后出现腹痛和血清淀粉酶增高不一定意味着发生PEP，但ERCP术 24h后仍冇腹痛症状和血淀粉酶增高，就冇必要行腹部增强CT检査以判断PEP是 否发生。本组5例病人均在ERCP术后即出现腹痛症状、部分并奋腰背部放射痛、 发热、呼吸闲难等表现，经治医院均高度考虑PEP可能，结合临床症状、血尿生 化检验和腹部CT检查在ERCP术后8?48h即诊断为PEP，并均符合SAP的诊断 标准，为早期积极救治赢得了吋间，5例病人均平稳度过急性反应期。 0前认为诱发PEP的病理生理学改变主要有三方面，参见文献［5】。（1） 机械性梗阻：胰腺括约肌或近端胰管的损伤，括约肌切开术或热损伤导致的胰腺 括约肌水肿，胰腺括约肌的过度痉挛?，（2）胰管内液体压力增高：造影剂注入过 多，胰管测压后远端胰