南京医科大学模拟诊疗教学规范南京医科大学模拟诊疗教学规范模拟.DOC

南京医科大学模拟诊疗教学规范 - PAGE 5 - 南京医科大学 模拟诊疗教学规范 模拟诊疗是模拟临床环境的一种教学与考核方法，采用典型且完整的病例作为临床教学的对象，学生以临床医生的身份对标准化病人（Standardized Patient, SP）扮演的患者进行模拟的诊疗过程，完成病史采集、体格检查（阳性体征由教师提示），然后提出该病需做的辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则等，教师参与全过程并进行提问和启发。其目的在于让学生通过对个案病例的分析，构建正确的诊疗思维框架，培养基本的诊疗技能。 为规范模拟诊疗的模式和流程，提高临床教学的效果和质量，便于临床技能的考核，特制定本规范。 一、模拟诊疗前准备 1、教师 （1） 病例准备：模拟诊疗前应按照教学大纲的要求确定模拟诊疗的病例，选择相关专业常见病、多发病中的典型病例（病史典型、症状与体征明显、诊断明确）。 （2） 教学/考核准备：熟悉模拟诊疗病例的病情、相关症状及体征、鉴别诊断和诊疗计划，准备好模拟诊疗中可能用到的器械。（注：考核前应对评分标准及注意事项进行全面的了解。） 2、学生 （1） 平时，学生应注意在学习和临床实践中加强对疾病的认识，锻炼自身的临床思维，积累临床经验。 （2） 在模拟诊疗前，学生应按照实习大纲的要求，对各科所应掌握的常见病、多发病进行全面系统的复习，掌握疾病的诱因及病因、常见症状、发生及发展过程、典型的临床体征及有针对性的辅助检查，熟悉该病的诊断、鉴别诊断及治疗原则等。 （3） 模拟诊疗前，学生应准备好在模拟诊疗中可能用到的器械，如听诊器、手电筒、纸、笔等。 3、SP老师 SP老师应对所要扮演的病例进行全面深入的了解，掌握并考虑问诊及体格检查可能出现的内容，尽量全真化地模拟病例。 二、模拟诊疗过程 1、病史采集 学生首先向SP老师打招呼并简要介绍自己，取得患者知情同意及配合后可开始问诊。病史采集中学生应注意礼貌并关爱病人，时刻关注病人的一般情况；老师应注意学生的问诊思路是否正确，适当时可进行引导，但不可直接说出问诊的内容 病史采集的内容包括： （1） 一般项目：姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。（注：最后三项在实际问诊中可根据实际情况略去） （2） 主诉：询问患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征，也就是促使其就诊最主要的原因及其持续时间。 （3） 现病史： = 1 \* GB3 ① 起病情况及患病时间：起病时间、缓急，可能的病因和诱因，前驱症状（必要时包括起病前的一些情况）。 = 2 \* GB3 ② 主要症状的特点：主要症状（或体征）出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 ③ 伴随症状：伴随症状的特点及变化，具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 ④ 病情的发展及演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 ⑤ 诊疗经过：发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查及结果，诊断，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 ⑥ 病程中的一般情况：发病以来的一般情况，如精神、体力状态、食欲、食量、睡眠、大小便和体重变化等。 ⑦ 对于意外事件、自杀或他杀等与病况有关者，应如实记载、力求客观，不得主观揣测或评论。 （5）既往史： 内容包括患者既往的健康状况，过去曾经患过的疾病（包括各种传染病和地方病），外伤手术、预防接种、食物药物过敏、输血史等，并按系统回顾（呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、造血系统、内分泌代谢系统、神经系统、肌肉骨骼系统及免疫系统共九个系统）有关疾病。（注：过敏的药物及食物须用红笔书写。） （6）个人史： ① 社会经历：出生地、居住地区和居留时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区，写明迁徙年月）。 ②职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物接触情况和时间。 ③习惯和嗜好：饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量（具体到*支/天，*年、*两/天，*年），有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史。 ④ 有无冶游史，是否患过淋病性尿道炎及下疳等。 ⑤ 对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。 （7） 月经史和生育史：包括初潮年龄、月经周期、行经天数、经血量和颜色、经期症状、有无痛经与白带（多少及性状）等、末次月经日期、闭经时间、绝经年龄等，记录格式如下： 初潮年龄 初潮年龄 行经期（天） 月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄） 妊娠与生育次数、人工或自然流产的次数， 有无死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等，生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流术—存活数。男性患者有无生殖系统疾病。 （8）婚姻史：包括未婚