强直性脊柱炎合并恶性血液病5例报告及临床剖析.docVIP

强直性脊柱炎合并恶性血液病5例报告及临床剖析 　　【关键词】 脊柱炎，强直性；骨髓增殖性肿瘤；白血病；多发性骨髓瘤；骨髓增生异常综合征 　　风湿病多为自身免疫性疾病，可累及关节外各系统器官。近年来，临床上风湿病合并恶性肿瘤患者愈发常见，其中以皮肌炎、干燥综合症、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮伴发恶性实体瘤常见，而强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）伴发恶性肿瘤少见，伴发恶性血液病者多为个案报道。为探讨AS和恶性血液病的相关性，笔者对本院近年来诊治的5例AS合并恶性血液病病例进行了回顾性分析，总结报道如下。 　　1 病例资料 　　【病案1】患者，男，34岁。2011年因反复腰背痛4年余，于本院门诊行骶髂关节CT平扫示骶髂关节改变，双侧骶髂关节炎4级，HLA-B27（+），诊断为AS。规律服用尼美舒利治疗，未随诊。2014年7月18日以乏力半年，眼睑、双下肢水肿2周为主诉首次于本科室住院治疗。查体：重度贫血貌，胸骨压痛，脾脏中度肿大，边缘光滑，质硬，无压痛，Ⅰ线7 cm，Ⅱ线9.5 cm，Ⅲ线-1 cm，“4”字试验（-），胸廓活动度2.5 cm，枕墙距0 cm。Hb 44 g?L-1，WBC 580.82×109?L-1，血小板439×109?L-1；红细胞沉降率（ESR）45 mm?h-1；超敏C-反应蛋白8.26 mg?L-1；乳酸脱氢酶1614.00 U?L-1；骨髓象提示CML-CP。Fish检测：BCR-ABLl（p210）融合基因定量检测阳性。骨髓核型分析：46，XY，t（9；22）（q34；q11.2）所分析细胞中可见ph染色体。诊断：慢性粒细胞性白血病（慢性期）。住院期间行白细胞单采术，并予高三尖杉酯碱（HHT）治疗10 d，出院门诊服用甲磺酸伊马替尼片400 mg，每日1次。2014年11月9日患者因发热1周再次入院，WBC 0.92×109?L-1，Hb 108 g?L-1，PLT 25×109?L-1；骨髓象示原始细胞占有核细胞的16%；FISH监测BCR/ABL（+）50%，PCR（p210）定量331 000 copies；骨髓流式检查提示急性B淋巴细胞白血病（Commom-B-ALL）免疫表型，幼稚/原始B淋巴细胞（CD19+CD10+CD34+部分）占有核细胞总数约为30.2%。诊断：慢性粒细胞白血病，急淋变（Commom-B-ALL）。予VDCP方案化疗后骨髓象缓解。后相继予2次VTCP、EA方案化疗，并予尼罗替尼胶囊治疗，期间曾出现CNSL。 　　【病案2】患者，女，24岁。2009年4月13日因左膝关节疼痛2周首次于本院就诊，伴发热、腰部僵硬感，外院行髋关节及双下肢MRI示双侧髂骨、耻骨、胫骨骨髓异常改变。查体：轻度贫血貌，胸骨中下段压痛，肝、脾肋下未及，左膝关节轻压痛，左侧“4”字试验（+），右侧“4”字试验（-），双侧直腿抬高试验（-），枕墙距0 cm，胸廓活动度4 cm，Sch?ber试验4 cm，指地距20 cm。Hb 104 g?L-1，WBC 1.28×109?L-1，血小板78×109?L-1。骨髓象提示异常早幼粒细胞占有核细胞的51%，骨髓组织过氧化酶化学染色（+++），诊断符合AML-M3骨髓象。分子生物学检查：PML/RARa融合基因（+）。按照WHO分型诊断标准诊断为APL（M3b）。给予全反式维甲酸（ATRA）、亚砷酸（AS2O3）联合IA方案化疗，35 d后复查骨髓提示完全缓解。治疗过程中患者仍有左膝关节疼痛，伴有腰背部僵硬感、左侧足跟疼痛，予塞来昔布口服治疗，症状可有缓解。复查双髋关节、双下肢MRI，结果提示原异常信号影消失。2009年6月2日，患者返院化疗，仍有腰背部僵硬感，查HLA-B27（+），骶髂关节CT平扫示双侧骶髂关节炎，诊断为AS。予甲氨蝶呤15 mg，每周1次；ATRA每次20 mg，每日2次治疗，并相继予10次巩固治疗。2009年7月达分子生物学缓解。在治疗过程中发现化学治疗期间患者膝关节疼痛、腰背部僵硬感程度轻，单用塞来昔布口服1次即可控制症状；而在化学治疗间歇期，上述关节、腰背部症状较重，需双氯芬酸钠每次75 mg，每日2次肌内注射方能缓解。2011年11月复查骶髂关节CT示右侧骶髂关节间隙无变窄，双侧骨性关节面欠光滑，与2009年6月CT结果对比，病情无进展。 　　【病案3】患者，男，70岁。腰背部不适30余年，活动后可好转，未予诊治。2013年4月22日因发热、肌肉酸痛2 d，加重半天首次于本科室就诊。查体：贫血貌，右颌下、左侧颈前、双侧腹股沟可及多个肿大淋巴结，脊柱四肢无畸形，脊椎无压痛。WBC 4.34×109?L-1，Hb72 g?L-1，PLT 92×109?L-1；ESR 151 mm?h