急性心肌梗死早期低血钾相关性恶性室性心律失常三例剖析.docVIP

急性心肌梗死早期低血钾相关性恶性室性心律失常三例剖析 　　【关键词】急性心肌梗死；低血钾；恶性室性心律失常 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.003文章编号：1004-7484（2014）-04-1805-02急性心肌梗死是常见的急危重病症，且亦合并各种心律失常，尤其是早期易合并低血钾，在严重心肌缺血及低血钾两种因素共同作用下，心肌具有高危易损性，易发生各种严重的恶性室性心律失常，临床有许多医师忽略低血钾对心肌梗死早期心律失常的意义，造成心肌梗死抢救的延误，甚至造成患者的死亡。本文对急性心肌梗死早期合并低血钾并发恶性室性心律失常三例分析如下。1临床资料 　　例1：男，36岁，因“胸部疼痛不适5小时，剧烈疼痛1小时，突发意识不清、抽搐1分钟”而入院。入院时查体：意识不清，周身大汗，呼吸7次/分，颈动脉搏动无，心电图示：心室颤动，立即予以心外按压，面罩加压吸氧，0.9%盐水建立静脉通路，同时抽血行生化检查及心肌损伤标志物检查。360J非同步直流电电击除颤一次，除颤未成功，立即予以肾上腺素1mg静推，1分钟后再次予以360J非同步直流电电击除颤，除颤后恢复自主心律，行心电图检查示：急性前壁、高侧壁心梗，窦性心律维持约2分钟后再次发生心室颤动，立即予以肾上腺素1mg静推，胺碘酮150mg静推，继之0.9%盐水100ml加胺碘酮150mg持续泵入，并再次予以360J非同步直流电电击除颤一次，除颤未成功，继续人工辅助呼吸及心外按压，期后再次予以360J非同步直流电电击除颤3次，2次未成功，1次短暂复律后再次发生室颤，期后于左上肢予以0.9%盐水250ml加10%氯化钾15ml加25%硫酸镁40ml快速静点，其余3路液体通路加入0.4%浓度氯化钾静点，并予以利多卡因0.1静推，3mg/min持续静点，约5分钟后再次予以360J非同步直流电电击除颤一次，除颤后病人恢复自主心律，复律后胺碘酮及利多卡因持续静点，同时给予倍他乐克25mg口服。此次抢救前后达55分钟，复律成功后5分钟，评估病人无胸腔出血、骨折及溃疡发生之可能，予以瑞替普酶10mu+10mu两次30分钟静脉推注溶栓治疗，复律成功后即刻抽血做生化检查，血钾回报3.27mol/L（补钾后），myo（阳性）。继续加强补钾，血钾维持于4.5mol/L以上，并辅以抗凝、抗血小板、降脂、补液、抗炎、扩冠及ACEI、β-受体阻滞剂口服治疗方案，期后病人未再出现室性心律失常，住院18天后康复出院。 　　例2：女，78岁，因“胸痛，胸闷一天”入院，入院后经行心电图及心肌损伤标志物检测确诊为急性心肌梗死，予以抗凝、抗血小板及扩冠治疗，因病人合并有心功能不全及糖尿病，同时予以利尿及糖加胰岛素氯化钾静脉输注治疗，入院后6小时，病人突然出现意识丧失，双上肢抽搐，口吐白沫，血压测不清，监护仪示心率198次/分，宽大畸形，考虑为室速，立即予以150J非同步直流电电击除颤，转为窦性心律，予以胺碘酮1mg/min维持，二十分钟后再次出现双上肢抽搐，床旁心电图检查示：尖端扭转型室速，立即予以心外按压，同时血钾回报：钾3.10mmol/l，立即停用胺碘酮，予以利多卡因0.1g静推，300J非同步直流电电击除颤一次，转为窦性心律，并予以硫酸镁、氯化钾持续静点以强化补钾治疗，使血钾维持4.50mmol/l以上，其后未再发生室性心律失常，2周后病人康复出院。 　　例3：男，62岁，因“胸痛1.5小时”入院，入院后行心电图检测后确诊为：急性前壁心肌梗死，予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，低分子肝素抗凝，硝酸甘油扩冠治疗，在行是否溶栓商议过程中，病人突然出现四肢抽搐，意识丧失，血压测不清，心电监测示：心室颤动，立即予以心外按压，面罩加压吸氧，肾上腺素1mg静推，非同步直流电电击除颤一次，转为窦性心律，予以利多卡因3mg/min维持静点，其后又发生两次室性心动过速，经除颤而复律，20分钟化验回报，钾：2.85mmol/l，立即予以氯化钾及硫酸镁静点，口服美托洛尔47.5mg1次/日，并予以瑞替普酶溶栓治疗，血钾维持于4.50mmol/l至5.0mmol/l之间，其后未再发生室性心律失常，住院10天后康复出院。2讨论 　　从上述三例急性心肌梗死早期病人发生的心律失常诊治情况看，虽然都使用了抗心律失常药物及电击除颤处置，但都短暂维持窦性心律，血钾回报后显示病人都存在低钾血症，经快速强化补钾后，病人未再发生心律失常，因为心肌梗死病人早期心律失常的发生除与缺血有关外，还与低钾因素有关，诸多原因可造成急性心肌梗死早期低钾：早期疼痛、烦躁、焦虑等应激状态下，使交感张力急剧增高，血中儿茶酚胺水平数十倍增高，儿茶酚胺通过激活环磷酸腺苷（CAMP）继而激活Na+-K+-ATP酶，使细胞内外