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总结糖尿病非酮症高渗性昏迷 　　文章编号：1008-6919（2007）09-0097-02 中图分类号:R587.1 文献标识码：A 【文献综述】 　　 　　【摘要】 目的 及早诊断、及时治疗糖尿病非酮症高渗性昏迷（HONK）有利于提高病人生存率。方法提高对HONK的认识，对疑似病例做相应的检查及治疗。结果早期给予有效的补液、正确使用胰岛素、纠正电解质紊乱及酸中毒，可挽救病人生命。结论对中、老年有精神障碍和脱水、不明原因深大呼吸的患者应提高警惕，及时地进行必要的检查，以发现本病。 　　关键词：糖尿病非酮症高渗性昏迷；胰岛素；补液；电解质 　　 　　糖尿病非酮症高渗性昏迷（HONK）是糖尿病急性代谢紊乱的急症。其临床特征为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。本病死亡率高达30%～60%[1]，应予以足够的警惕、及时的诊断和有效的治疗。 　　 　　1 发病机制 　　 　　本病发病机制复杂，未完全阐明，基本病因是胰岛素不足、靶细胞功能不全和脱水。在各种诱因的作用下，血糖显著升高，严重的高血糖和糖尿引起渗透性利尿，致使水及电解质大量自肾脏丢失。由于患者多有主动摄取能力障碍和不同程度的肾功能损害，故高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最终导致HONK状态。脱水一方面能引起皮质醇，儿茶酚胺和胰升糖素等升糖激素分泌增多，另一方面又能进一步抑制胰岛素的分泌，继而造成高血糖状态的继续加重，形成恶性循环。 　　HONK与酮症酸中毒都是由于胰岛素不足而引起的糖尿病急性并发症，两者均有高血糖、脱水和不同程度的电解质丢失，但典型的HONK与典型的酮症酸中毒之间在临床表现上是有所不同的。一般而言，前者多见于中、老年人，高血糖、脱水和高血浆渗透压情况较酮症酸中毒严重，但常无或仅有轻度酮症酸中毒；后者则常见于年轻的1型糖尿病、高血糖和脱水程度较轻，但常有中度或严重的酮症酸中毒，造成HONK和酮症酸中毒的这些差别的机理尚不十分清楚。 　　在临床上，HONK的同时有显著酮症酸中毒，而典型的酮症酸中毒中同时也存在着高渗状态，可见，HONK和酮症酸中毒之间可有很大的重叠，这一点在临床工作中应予以注意[2]。 　　 　　2 临床表现及检查 　　 　　HONK起病缓慢，有人报道12d[3]，主要表现原有糖尿病症状加重，或无糖尿病史者出现多尿、多饮，尿量常远远超过烦渴所致的多饮，有些患者缺乏与脱水程度相适应的口渴感，这是因为糖尿病非酮症高渗性昏迷老年人多见，而老年人常有动脉硬化，口渴中枢不敏感，而且高渗状态也可使下丘脑口渴中枢功能障碍。由于渗透性利尿，水分的丢失平均可达9L（24%的体内总水量）[4]，失水严重时体重明显下降，皮肤、粘膜、唇舌干燥，血压多下降。眼球松软、少尿等。神态改变中，有报道意识模糊占50%，昏迷占30%，常可发现可逆的局限性神经系统体征，如局限性或全身性癫痫（13%～17%），肌阵挛、偏盲、轻瘫、幻觉、失语及出现病理反射（23%～26%）。应特别注意，如误诊的脑血管意外而使用脱水剂或高渗葡萄糖溶液进行脱水治疗，则可加速死亡。神经系统表现与脑细胞脱水，脑组织渗透压上升，脑循环障碍，血PH改变及电解质紊乱有关。1/3的患者可有发热、呼吸道疾病及胃肠道表现亦较常见。HONK发生后，并发症的肺部感染最常见，此外由于严重的脱水，患者发生血栓的危险明显升高。 　　实验室检查：①白细胞、血红蛋白、红细胞比容、血浆蛋白均可因脱水而增加。②血糖常?33.3mmol/L，但绝非唯一的诊断标准。≥33.3mmol/L者，10%～20%有HONK。③血钠常?150mmol/L,血钾正常或降低有时升高。血尿素氮增高，氮质的潴留大于肌酐的升高。血浆渗透压升高最有意义，正常人280～300mmol/L，?350mmol/L为诊断HONK的标准，如不能测定，可按下列方式测定：血浆渗透压（mmol/L）=2（[Na+]+[K+]）+血糖+BUN。 　　 　　3 诊断及鉴别 　　 　　HONK诊断并不困难，关键的问题在于提高对本病的认识，对一个昏迷的患者都应想到本病的可能性。如果发现中、老年患者有显著的精神障碍和严重的脱水，而不明原因的深大呼吸则更应提高警惕，及时地进行必要的检查，以发现本病。关于HONK的实验室诊断依据，国外有人提出以下标准：①血糖?33mmol/L（600mg/dl）。②血浆有效渗透压≥320mmol/L。③血清[HCO3]≥15mmol/L或动脉血气检查pH≥7.30[5]。值得注意的是HONK酸中毒或乳酸性酸中毒的可能性，个别病例的高渗状态主要是由高血钠，而不是高血糖造成的[6]。因此，尿酮体阳性，酸中毒明显或血糖低于33mmol/L，并不能作为否定HONK的诊断依据。但H