手术治疗外伤性脾破裂236例临床剖析.docVIP

手术治疗外伤性脾破裂236例临床剖析 　　【摘 要】目的 总结外伤性脾破裂的手术诊治方式及经验，进一步提高救治水平。方法 回顾性分析2003年4月至2011年12月我院收治的236例外伤性脾破裂患者的诊断与治疗。根据受伤史、临床表现、诊断性腹腔穿刺、腹部超声检查结果行外科治疗的临床资料。 结果 手术治疗185例，其中，脾脏Ⅳ级损伤85例，Ⅱ级损伤82例（34.7%）Ⅲ级17例，及保守治疗中转的1例。保守治疗51例均痊愈其中行手术治疗中4例由于多发性复合伤及失血性休克死亡。结论 外伤性脾破裂应该做到早期诊断，准确评估脾破裂破损伤程度及其分级，尽可能保留行保留性脾手术，以期提高疗效，减少病死率。 　　【关键词】脾破裂；外伤性；手术治疗 　　在交通事故，高空坠落等情况中及其容易出现外伤性脾破裂。脾脏是实质器官，血运丰富，质软而脆，在腹部闭合性损伤中，脾脏破裂发生率占首位，脾破裂的主要危险是腹腔内大量出血，致使患者容易由于大量失血，导致低血压休克状态，对于及时准确采取有效的急救护理措施十分重要，若延误诊治，患者及可能由于失血导致死亡。现笔者就2003年4月至2011年12月收治外伤性脾脏破裂236例的临床诊治体会报告如下。 　　1、资料与方法 　　1.1一般资料 　　本组病例236例，男182例，女54例。年龄4～67岁，平均（33.2±3.6）岁。受伤到入院时间1～5h172例，9～24h64例。受伤原因：高处坠落伤68例，交通事故93例，撞击伤39例，挤压伤24例，刀刺伤12例。204例为闭合伤，32例为开放伤。损伤部位和程度：脾上极裂伤134例，脾下极裂伤75例，脾中央裂伤12例，脾粉碎性裂伤12例。破裂程度根据裂伤的深度、长度和破裂的范围，按照Ⅳ级分类法分类1：Ⅰ级52例，Ⅱ级82例，Ⅲ级17例，Ⅳ级85例。合并伤：合并伤45例，其中肾挫裂伤、腹膜后血肿10例，胃肠道挫裂伤9例，肝破裂6例，胸部损伤（肋骨骨折、血气胸）5例，颅脑损伤4例，四肢长管骨骨折7例，胰腺损伤2例，耻骨骨折合并尿道断裂2例。临床表现：186例均有不同程度的腹痛，腹部压痛，压痛以左上腹部最为明显，腹肌紧张77例；腹腔内积血1000ml者78例，术前伴有休克。 　　1.2脾破裂分级和定性 　　对绝大多数患者做常规腹部超声和CT检查和脾破裂分级定性，根据第六届全国脾外科学术研讨会将脾损伤分为：Ⅳ级。中央型破裂：破损在脾实质深部；被膜下破裂：破损在脾实质周边部分；真性破裂：临床上85%属于此类，破损累及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面。 　　脾损伤Ⅳ级分级法：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度≤5.0，深度≤1.0厘米；Ⅱ级：脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累[1]。 　　1.3治疗方法 　　本组236例中，脾脏Ⅳ级损伤85例（36%），均行全脾切除手术其中有12例行脾片移植术；Ⅱ级损伤82例（34.7%），行单纯脾脏修补术和大网膜填塞术；Ⅰ级52例，行保守治疗其中1例转为手术治疗，和Ⅲ级17例行脾脏切除术。保守治疗疗程约3～5周，患者均绝对卧床、禁食水，检测生命体征，留置尿管，观察每小时尿量，建立两组以上静脉输液通路，必要时及时果断地行静脉切开，确保快速补液扩容。每当血红蛋白低于70g/L时给予输血治疗。同时积极做好术前准备，及时与麻醉科沟通，确保能够及时快速进行手术治疗。 　　2、结果 　　手术治疗185例（78.38%）：脾脏损伤Ⅳ级脾脏损伤Ⅰ级52例给予保守治疗，其中保守治疗成功51例（21.6%），中转手术治疗1例，行部分切除术。术后引流量500ml以下168例，1000-2000ml61例，2000ml以上7例，死亡4例，（1.69%），均因多发性复合伤及失血性休克。其余患者全部手术中均在确认血液无污染经过过滤等处理回输患者体内，无不良反应。 　　3、结论 　　术后患者有不同程度“发热”等症状，经有效处理体温逐渐恢复正常。患者的手术预后有关，因此，我们对以上危险因素应给予高度重视和早期干预。 　　外伤性的脾破裂已经成为常见的腹部外伤性疾病。对于开放性的脾破裂患者绝大部分的病人应首选剖腹探查术，如术中血液动力学不稳定或合并有其他脏器损伤，则行脾切除术，必要时作自体脾组织种植；如情况良好，可试行保脾术。对于个别的左上腹穿刺伤，如血液动力学稳定，经CT证实为单纯的脾脏损伤时，可在密切观察下试行保守治疗。闭合性脾破裂在具备严密观察和能随时中转手术的条件时，以下情况可作保守治疗：（1）补液量2500ml即可使血液动力学稳定；（2）左上腹局限的可耐受疼痛；（3）无或轻度且局限的腹膜刺激