手术治疗甲状腺结节246例回顾剖析.docVIP

手术治疗甲状腺结节246例回顾剖析 　　【摘要】 目的 探讨如何更好的提高甲状腺结节手术治疗安全性。方法 回顾性分析246例甲状腺结节手术治疗患者的临床资料。结果 病理诊断乳头状癌19例、恶性淋巴瘤1例、滤泡状癌1例、结节性甲状腺肿176例、结节性甲状腺肿并微小乳头状癌3例、甲状腺腺瘤41例、桥本氏甲状腺炎5例。术后出血3例、声音嘶哑1例、一过性甲状旁腺功能减退5例、永久性甲状旁腺功能减退2例、切口感染延期愈合1例。随访3～46月， 无复发及手术死亡病例。结论 把握手术适应证， 选择合理的手术方式并提高手术技巧， 是减少甲状腺手术并发症和防止术后复发的关键。 　　【关键词】 甲状腺结节；手术；并发症 　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.077 　　甲状腺结节在普通外科领域很常见， 随着常规体检的增加， 临床检出率也逐渐升高。如何提高甲状腺结节手术治疗安全性， 是普通外科医师面临的最基本问题之一。现将本院246例甲状腺结节手术治疗患者的临床资料做回顾性分析， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 2011年10月～2014年10月本科共实施246例甲状腺结节手术治疗， 患者年龄18～76岁， 中位年龄47岁， 男女之比1：4.6。临床表现：因发现颈部包块就诊213例， 咽喉不适就诊13例， 气道压迫2例， 体检发现18例；所有患者无声嘶。病程1 d～20年。彩超提示单发囊实性结节45例， 单侧单个实性结节32例， 单侧多发低回声结节77例， 双侧多发结节87例， 结节伴钙化75例。 　　1. 2 手术方法 全组病例术中冰冻切片。行单侧腺叶切除138例、单侧腺叶+峡部+对侧大部43例、甲状腺双侧部分切除21例、甲状腺全或近全切除44例， 包括近期再次手术3例。术中自体甲状旁腺移植2例， 其中3例因术中冰冻漏诊甲状腺癌近期再次行全甲状腺切除手术。所有病例术中均配合使用电刀、双极电凝、超声刀等。术后1个月常规复查甲状腺功能， 根据病情优甲乐替代或抑制治疗。 　　2 结果 　　术后病理诊断乳头状癌19例、恶性淋巴瘤1例、滤泡状癌1例、结节性甲状腺肿176例、结节性甲状腺肿并微小乳头状癌3例、甲状腺腺瘤41例、桥本氏甲状腺炎（桥甲炎）5例。术后并发出血3例（1.2%）、永久性甲状旁腺功能减退2例（0.8%）、一过性甲状旁腺功能减退5例（2.0%）、切口感染延期愈合1例（0.4%）， 其中再次手术组声音嘶哑1例（0.4%）、永久性甲状旁腺功能减退1例（0.4%）， 近期随访未发现复发病例， 无手术死亡病例。 　　3 讨论 　　3. 1 手术适应证 甲状腺结节主要包括甲状腺瘤、结节性甲状腺肿及甲状腺恶性肿瘤， 另外还有甲状腺结节合并甲状腺功能亢进症（甲亢）、Graves病合并结节、桥甲炎合并甲状腺结节等。随着彩超体检普及， 甲状腺结节检出率逐渐升高， 达20%～40%， 尸检发现50%人群患有甲状腺结节[1]。目前明确甲状腺结节手术的适应证[2]：①较大或特殊部位的甲状腺结节出现压迫症状；②细针穿刺细胞学（FNA）检查结节疑有恶变或为恶性结节；③所有临床、影像学、FNA疑为恶性结节；④单纯超声检查可疑恶性结节；⑤囊实性结节性质不能确定、囊性结节合并囊内血、囊性结节反复穿刺抽液后复发等；⑥结节合并毒性甲状腺肿；⑦结节位于胸骨后。受现实医院逐利思想的影响， 很多没有明确手术指征的甲状腺结节患者被动手术治疗， 而承受较多手术风险， 值得深思。 　　3. 2 手术范围 既往甲状腺手术常见有甲状腺腺瘤剜除术、单侧大部切除、双侧次全切除、单侧腺叶切除、近全切除、甲状腺全切术等。目前多数学者认为单侧腺叶切除为最小手术方式[3]， 主张摒弃甲状腺部分切除术和甲状腺瘤剜除术， 原因主要有：良性结节， 特别是结节性甲状腺肿有较高复发率；单侧腺叶切除术后甲减发生率1.7%， 且呈一过性[1]；而恶性肿瘤手术范围明显过小， 有较高肿瘤残留率达20%～60%[1]， 若再次手术， 则并发症的发生率比初次手术明显增加。而没有经过术中快速病理切片， 漏诊甲状腺癌及再次手术几率更高， 作者认为在没有快速冰冻病理条件的医院不宜开展甲状腺结节的手术治疗。 　　3. 3 手术精细化操作 　　3. 3. 1 手术入路选择 作者的经验是在经颈白线显露甲状腺峡部及腺叶前面后， 首先游离气管前间隙， 超声刀切断峡部， 显露环甲间隙， 切断甲状腺悬韧带， 解除甲状腺硬固定， 然后在甲状腺两层被膜间隙向外、向上、向下游离， 避免钝性分离。 　　3. 3. 2 甲状旁腺的保护 甲状旁腺保护重点在甲状旁腺的辨认和血供的保护。甲状旁腺通常上下各1对， 共4个， 但数目变异较大， 外观棕红色或棕黄色， 表