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护理记录书写缺陷剖析及对策 　　[摘要] 通过对1 200份病历进行护理记录缺陷分析,检查评价缺陷发生的因素,提出改进记录书写的管理方法,以实现持续提高护理记录书写质量。 　　[关键词] 护理记录;缺陷;分析;对策 　　[中图分类号] R471 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(c)-156-02 　　 　　护理记录是指患者在住院期间,护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录,是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载,是医疗文件中一部分有重要价值的科学资料。《医疗事故处理条例》第10条规定,患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等[1],它们记载了患者接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义,是重要的法律文书。因此护理记录书写的质量,不仅反映护理人员的业务素质,同时也成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。自2002年10月起,我科在落实护理部《护理病历书写规范》的要求下,实行新的护理病历书写模式。由于诸多因素影响,护理记录质量还不能完全达标,现分析总结如下: 　　1 存在缺陷 　　通过病历管理系统随机抽取2002年10月～2008年12月的护理记录1 200份,在记录中主要存在以下缺陷: 　　1.1概念不清 　　主要表现为一些医学术语使用不正确、不归范,对体征的描述不准确,如38℃左右为低热。 　　1.2病情观察连续性差 　　对病情较重的患者,每一班对其病情和体征变化记录无连续性。如安置尿管患者,白天记录“尿管通畅,小便颜色正常”,夜班却无此项观察内容交班。高热患者物理降温后无体温变化记录等。 　　1.3内容简单,语句不精练 　　护理记录中口头用语多,病情交待不清楚。如新入院患者不写入院方式、入院时间等。 　　1.4 危重患者记录重点不突出,不能体现专科疾病护理的特点 　　危重患者无意识、精神变化等记录。心肌梗死患者无胸痛症状变化、心肌酶学描述等。 　　1.5用词不准确、不规范 　　书写出现错字、别字,字迹不清难以辨认。 　　1.6 应用主观判断性语言 　　如生命体征平稳,患者一般情况可,无特殊不适等。记录千篇一律,缺乏个性化[2]。 　　1.7首次记录整体观念差 　　表现为入院护理评估不全面,部分护士不深入病房询问病史,坐在办公室照抄医生病历。 　　1.8 与其他护理记录不一致 　　如记录患者腹泻的次数与体温单不符,记录患者便秘而体温单上记录大便一次。 　　1.9 法律意识淡薄 　　如护士嘱患者保管好贵重物品、不用热水袋以防烫伤、以及做了很多指导性的健康教育但未及时记录。 　　2 原因分析 　　2.1质量意识不强 　　部分护士认为护理记录不属于业务技术范围,没有技术操作重要,只要完成治疗操作,工作就算完成了。 　　2.2 责任心不强 　　护理记录书写质量不高,直接表现为护士工作不认真,巡视病房和观察病情不及时,造成书写内容贫乏。 　　2.3 基础知识和专科不够扎实 　　个别护士知识面狭窄,对患者的病情观察抓不住重点,造成概念不清,专业术语应用不当等。 　　2.4 工作作风不严谨 　　部分护士对护理文书书写标准不认真执行,造成书写不规范。 　　2.5 文化知识和文字书写功夫差 　　个别护士基础文化知识差,造成对病情变化交待不清楚或语言不精练等。 　　3 对策 　　3.1 组织学习,加强培训 　　提高护理人员的法律意识。组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》及有关法律知识,使他们充分认识到护理记录上的任何文字记录都是重要的法律依据[3],让护士在尊重和维护患者合法权益的同时,懂得用法律武器维护自己的合法权益。 　　3.2 举办培训班规范护理记录的书写 　　组织护理人员学习护理记录书写规范,医院统一制订出书写格式与要求,根据科室实际情况和病种做出详细具体的记录说明,充分体现因人施护,因需施护的护理记录。为了保证护理记录书写的质量,护士长定期召开专题讨论会,对书写的护理记录逐一进行讨论、分析。 　　3.3 实施办法 　　3.3.1 实施原则护理记录的书写要求遵循客观、真实、及时、完整及合法的原则。护理人员应具有法律意识,书写中注意衔接紧密,应用医学术语,注意用词准确,书写时如出现错字、错句,要用蓝黑墨水笔在错字或错句下面划双线,并签全名,不得用涂刮、粘贴等方法掩盖或去除原来的字迹。书写完毕,由注册护士签全名。实习护士应由带教老师复签名。记录所做的,做所写的,没有做的不能记录,最重要的是应根据病情变化及时记录,将护理程序贯穿于护理工作的始终。 　　3.3.2 一般患者护理记录一般患者的护理记录是护士根据医嘱和病情