《佝偻病与骨软化症》课件.pptVIP

VDDR II病人中2/3的病人有秃发、脱眉毛。将小鼠VDR敲除，小鼠发生低钙血症、低磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进，佝偻病、骨软化症，造成VDDR II动物模型，具有秃发。本实验说明VDR无功能是秃发的原因而不是由于治疗时维生素D中毒，亦证明表皮与主质不连系从而发根不能再生[6]。 应积极治疗3~5个月，部分病人有疗效则坚持治疗。治疗包括：（1）轻型病人用大剂量维生素D，每日数万单位，重型病人用1,25(OH)2D或1α(OH)D3每日30~60μg。试选剂量过程中定期查血钙，只要不发生高钙血症就无过量之虞。（2）每日给钙剂，相当于钙元素2g。（3）坚持治疗3~5个月，观察血钙磷及骨X线片。以X线影像有进步而血钙不超过正常为满意。 （三）肾性骨病（renal osteodystrophy） 肾脏是调节钙磷代谢，生成钙化三醇和PTH灭能的重要器官，因而与骨代谢密切相关。慢性肾衰易发生肾性骨病。肾衰时病人钙化三醇和钙在血液水平低，故最常见的是骨软化症。又由于肾衰造成的钙化三醇不足、低血钙、高血磷、钙感觉受体（CaSR, calcium sensing receptor）的量与功能下降，骨对PTH不敏感等因素而发生甲旁亢及骨纤维炎。近年来由于采用血液净化，其用水含铝及氢氧化铝治疗高血磷而致骨低转换率。 少数病人发生骨淀粉样性变。见图2。 肾功能衰竭 1,25(OH)2D3↓ 血钙↓ 骨矿化受抑 血液净化 服铝剂 1,25(OH)2D3↓ CaSR量与功能↓ 血钙 ↓ 骨对PTH不敏感 血磷↑ 慢性铝中毒 OB受抑 胶原合成↓ PTH分泌↓ 甲状旁腺功能亢进（分泌↑ 、增生、腺瘤） 骨软化症 骨低转换率 骨纤维炎 骨淀粉样变性 图2 肾性骨病之发病机理与病理改变 治疗：血液净化用水应不含铝。高磷血症的治疗用碳酸钙，不用枸椽酸钙或氢氧化铝。骨软化症治疗以钙化三醇或α-羟D3较好，大剂量维生素D亦有疗效，同时服钙剂，定期复查血钙（每月1次），能使血钙正常为宜，以此调节药物剂量。有甲状旁腺功能亢进及高钙血症者手术治疗。 （四）性链低血磷佝偻病/骨软化症（XLH） 1937年Albright提出“低血磷维生素D抵抗性佝偻病”这一疾病，属于X-链显性遗传。 临床表现：男性半合子病人有典型的三联征：（1）低磷血症。（2）下肢畸形。（3）生长缓慢。低血清磷酸根（iP）于出生后就出现但常于要支持体重的年龄方被注意到有足畸形和生长缓慢，被诊断为佝偻病，但给予维生素D和钙剂却无疗效。（4）XLH病人牙齿的釉质并无发育不良，此点与低血钙性佝偻病者有釉质发育不良可予鉴别。低血磷性佝偻病牙质有缺陷，牙发生牙齿脓肿和过早脱落。（5）血钙正常可与维生素D3缺乏或代谢异常鉴别。（6）低TmP 缺陷的基础：（1）XLH突变基因称为PHEX（磷酸盐调节基因，phosphate regulating gene），亦即位于Xp22.1即内肽酶（endopeptidase）基因。由于PHEX突变故内肽酶生成不足，因而不能将排磷素灭能，后者是抑制肾小管对磷重吸收的一种蛋白质。排磷素（phosphatonin）在循环中过多，遂抑制近端肾小管的Na-P共转运体， 从而肾排磷增加而有低磷血症。（2）Na-P共转运体的基因位于第5号染色体，并无异常。 （3）未予治疗的儿童和成人的血中1,25(OH)2D3水平是正常的。在低磷血症的情况下按理应促使1,25(OH)2D3生成，即应有超过正常水平的1,25(OH)2D3 。因此说明在XLH有维生素D的代谢异常。（4）XLH亦有成骨细胞内在性的缺陷，在其他类型的低血磷性佝偻病在长期积极治疗后类骨质的矿化可完全恢复而XLH病人及小鼠疾病模型类骨质的矿化总是不足的。这是本病特征之一。 XLH见于家族性和散发性，儿童和成人。在有些家族，女性异合子仅有低磷血症而其他方面正常，说明疾病机理复杂，轻重不一。 治疗：积极补磷，每日给予磷（元素量）1~3g，每4~6小时服一次。同时给维生素D每日2~7.5万单位。适量碳酸钙。定期复查以血钙磷正常为适合。 （五）遗传性低血磷佝偻病伴高钙尿症（HHRH） 遗传性低血磷佝偻病伴高钙尿症（hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria）是罕见遗传病。其特点为：低磷血症，肾TmP降低、高尿钙症和佝偻病。HHRH的血清1,25(OH)2D3是增高的，此点与XLH不同。由于1,25(OH)2D3增高，消化道对钙的吸收增加因而尿钙增多。用补磷治疗可使低磷血症和骨病好转。 （六）常染色体显