《抗生素降阶梯治疗的临床应用》课件.pptVIP

在ATS发布的治疗指南中，治疗建议是以疾病严重程度和潜在危险因素为依据。5 对于有危险因素并且早期发病的重症HAP患者以及晚期发病的重症HAP患者，联合治疗被推荐作为起始治疗方案。是否继续联合治疗或换为单药治疗的决策将在2－3天后、基于临床反应和培养结果来做出。特别需要指出的是，指南建议“如果未分离到铜绿假单胞菌、耐药不动杆菌属或MRSA，而且患者病情正在改善，那么换用单药治疗是恰当的. . . .” 共识III医学专家组还发出警告，如果患者有既往抗生素治疗史，那么当转换为单药治疗时应当考虑到有抗生素耐药的可能性。 共识III医学专家组认为对于有肺部浸润的患者，医院内肺炎诊断的金标准并不存在，但是CPIS可能有所帮助。56, 66 关于CPIS，下面的幻灯片还会进一步阐述。 CPIS可能有助于肺炎患者的诊断、检查和评估。参与CPIS计算的参数如上所述。 此领域中的第一项研究是由Pugin等开展的单中心、为期6个月(1989 年1月1日－1月30日)的前瞻性研究。研究对象为28例在ICU内进行机械通气的发生医院内肺炎的高危患者，目的是验证一种新的、被成为CPIS的盲法取样方式。66 Pugin等以0－12分评分系统为基础，列出了6项VAP诊断变量：体温 (°C)、血白细胞/mm3、气管分泌物、氧和水平PaO2?FIO2 mmHg、胸部影像学和气管吸出物培养。作者发现CPIS6的患者可能被诊断为肺炎。 Singh 等开展了一项研究，目的是在肺炎的诊断尚未明确且存在肺部浸润的情况下，评价经验性治疗的效果。56 这项前瞻性、随机研究入选了81例连续ICU患者，他们都有肺部浸润且CPIS 6。研究对下列方面进行了评估：平均ICU住院时间、死亡率、费用和抗生素疗程。研究组患者接受环丙沙星(400 mg静脉注射 1次/8小时，共3天)，对照组患者的治疗剂量和疗程由医生决定。 对照组抗生素疗程大于3天的患者(97%)显著多于研究组(28%, p0.001)。与研究组相比(9.4天) ，对照组的平均ICU住院时间显著延长(14.7天; p=0.04)。对照组的抗生素耐药和/或重叠感染发生率(38%)显著高于研究组(14%; p=0.017)。 研究发现利用计算CPIS的不同因素来确定哪些患者可以在3天后停止抗生素治疗是可行的。前5项参数可以用于计算起始CPIS；全部7项参数(体温、血白细胞/mm3、气管分泌物、氧和水平PaO2?FIO2 mmHg、胸部影像学、肺部浸润的进展和气管吸出物培养)可用于在第3天重复计算评分。3天后评分6的患者停用抗生素，而评分高于6分的患者继续抗生素治疗。作者得出结论，CPIS6意味着肺炎的诊断不大可能成立，评分6意味着患者应当接受针对肺炎的抗生素治疗。 PaO2/FIO2比值，一种衡量氧和情况的参数，与预后的相关性最佳。 正如这张幻灯片所示，PaO2/FIO2比值是VAP患者的各项CPIS参数中第一个恢复正常的，因此，它具备最佳的临床反应和预后相关性。 这项前瞻性、观察式队列研究纳入了427例来自6家阿根廷ICU的机械通气时间72小时的患者，具体见前面幻灯片的描述。67 Luna等(2003)发现， CPIS与VAP发生时－VAP +3及VAP发生时－VAP +5的死亡率有相关性(p=0.0129，p=0.005)。PaO2/FIO2比值是第一个恢复正常的CPIS参数(VAP发生3天后250)，因此它与临床反应和预后的相关性最佳。 一项接受起始适当治疗患者的研究发现，对于VAP患者，7天抗生素疗程是足够的。 一项纳入27例VAP患者的前瞻性、单中心ICU研究(1998年1月1日－1999年1月1日)评价了适当抗生素治疗的临床反应和微生物学反应。57 入选患者的机械通气时间长于48小时而且满足VAP诊断标准。依据之前获得的气管内吸出物培养结果选择经验性抗生素治疗方案，并且当获得BAL培养结果后修正起始治疗方案。如果所有从BAL标本中分离到的数量有意义的病原体在体外均对抗生素敏感，那么抗生素治疗就被认为是适当治疗。 大部分VAP病例是由肠内菌科和铜绿假单胞菌引起(67%)。虽然如此，所有病例的抗生素治疗仍然符合适当治疗的标准。获得性细菌定殖，主要为耐药病原体－－例如铜绿假单胞菌或肠球菌，通常发生在第2周，而且常常是感染复发的前奏。革兰氏阴性细菌在气管内的持续定殖是有可能存在的，虽然它们对抗生素敏感 这里介绍的研究以及前面的幻灯片都阐述了这样一个观点，即某些临床参数可以预测预后，并且有助于做出治疗决策，例如正确的疗程。 这项纳入27例VAP患者、以评价适当抗生素治疗的临床反应和微生物学反应为目的的前瞻性、单中心ICU研究(1998年1月1日－1999年1月1日)已经在前一张幻灯片中介绍过。5