经皮冠状动脉介治疗.pptVIP

经皮冠状动脉介入治疗的基本操作与注意事项 武警医学院附属医院 心内科 田 军 PCI的适应症与禁忌症 确定适应证和禁忌证实际上是平衡PCI的收益和风险， 收益风险=相对适应证 收益风险=相对禁忌证 平衡收益和风险需要考虑 患者的全身情况能否耐受操作； 心肌缺血的严重程度； 手术操作成功的可能性； 可能发生的并发症及处理之的能力； 远期效果； 费用。 PCI的适应症 —针对心绞痛患者 理想的适应症 非糖尿病患者，1或2支血管病变， 病变血管支配较大区域的存活心肌， 负荷试验显示支配区域心肌缺血， 治疗成功的把握性很大， 较好的适应症 糖尿病患者，1或2支血管病变， 病变血管支配较大区域的存活心肌， 负荷试验显示支配区域心肌缺血， 治疗成功的把握性很大。 静脉桥局限性病变，不适于再次冠状动脉搭桥手术者。 有争议的适应症 ≥3支血管病变， 病变血管支配中等区域的存活心肌， 无创负荷试验显示心肌缺血的证据 治疗成功的把握性很大， 2~3支病变，中或高危病变，左前降支近端的病变，糖尿病，左心室功能不全， PCI的相对禁忌症—心绞痛患者 没有心肌损伤或缺血的客观证据， 尚未进行药物治疗， 病变狭窄≤50%； 病变血管支配较小区域的存活心肌， 成功的把握性较小， 有较高的发生并发症的危险性； 适合冠状动脉搭桥手术的左主干患者。 PCI的适应症 —针对心肌梗死患者 直接PCI的理想适应证 伴有ST段抬高的AMI，或新出现的完全左束支传导阻滞的AMI 能在发病12小时内施行PCI，或是发病12小时后患者仍有症状； 发病36小时内发生了心源性休克，年龄＜75岁，可以在休克发生18小时内完成PCI 直接PCI的较好适应证 适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的急性心肌梗死患者，属于较好的适应证。 补救性PCI（Rescue PCI） 溶栓失败后患者仍然有持续或是反复心肌缺血，此时行PCI再通闭塞的血管称为补救PCI。 溶栓后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通，属于理想的适应证。 心源性休克，或血流动力学不稳定属于较好的适应证。 PCI的相对禁忌症—心肌梗死患者 在心肌梗死急性期治疗非梗死相关动脉； 已经溶栓，目前没有心肌缺血的症状； 溶栓失败后48~72小时常规PCI； 发病已经超过12小时，目前没有心肌缺血的症状； 术者经验不足； PCI的适应症 —针对冠状动脉搭桥术后的患者 理想的适应证 冠状动脉搭桥术(CABG)后30天内心肌缺血，通常由于血栓性静脉桥闭塞，应该急诊行PCI； 静脉桥的血流与血压的关系密切，如果患者有低血压，和/或有严重的左心收缩功能降低，应该考虑在IABP的支持下进行再血管化治疗。 较好的适应证 术后1~12个月发生心肌缺血的主要原因是吻合口狭窄。 术后1年，在移植血管上出现局限的病变，而患者左心室功能良好； 由于自体血管新病变引起的心绞痛，如果心绞痛不典型，应有客观的缺血证据； 术后3年的静脉桥病变，通常是粥样硬化斑块，斑块松软通常伴有血栓。 相对禁忌证--CABG 静脉桥完全闭塞； 多支血管病变， 多支静脉桥闭塞， 左心室功能受损。 PCI的必备条件 术前必需急救设备 除颤器 呼吸复苏设备 供氧系统 主动脉内球囊反搏装置 临时人工心脏起搏器 各种药品和输液泵 抢救药品：肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、阿拉明、利多卡因、阿托品、西地兰、地塞米松、心律平、异搏定等 麻醉药：1%利多卡因 抗凝药：普通肝素、低分子肝素 造影剂：优维显、欧耐派克、威氏派克 其它：0.9%氯化钠、5％葡萄糖 工作人员 术者和助手各1名、 护士1名、 心电、压力监护1名、 放射线技术员1名， 需要全麻时，临时配麻醉师1名。 完善术前各种辅助检查 血、尿常规检查和血型； 血生化：肝、肾功能、血糖及电解质； 出凝血时间、凝血酶原时间及活动度； 肝炎及HIV等免疫学检查 签定术前知情同意书 向病人及其家属讲明冠状动脉介入手术的必要性、手术方法及操作过程， 术中和术后可能发生的意外情况、并发症及危险性。 病人及家属表示理解，同意手术后在知情同意书上签字。 PCI的术前术中用药 术前用药 抗血小板：肠溶阿司匹林100-300mg/d，术前3天开始使用。既往未服用阿司匹林的急性心肌梗死患者，在决定进行紧急介入治疗后应立即给予300 mg水溶制剂口服。 氯吡格雷首剂300 mg，继之以75 mg/d，急性心肌梗死行紧急介入治疗时口服氯吡格雷300 mg （6小时之内）或600mg (3小时之内），能迅速发挥抗血小板效应。 抗心绞痛：硝酸脂，β受体阻滞剂，钙抗剂等。 可酌情给予镇静剂及H2受体拮抗剂如奥美拉唑 碘造影剂过敏，可用糖皮质激素。 术中用药 肝素：7500~10000IU或100IU/KG，手术每延长1小时，补用肝素100