伊势崎中学生热中症事故调查结果报告书PDF425KB.PDFVIP

伊勢崎市中学生熱中症事故調査結果報告書 平成３０年２月６日 伊勢崎市中学生熱中症事故調査委員会 目 次 １ はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１ ２ 事故の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１ ３ 調査で明らかになった事実 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２ （１）駅伝部及び当該生徒について （２）当該中学校の熱中症に関する対応について （３）駅伝練習参加の経緯について ①当該中学校の対応 ②当該生徒及びその保護者の対応 ③同級生・上級生及び同級生の保護者の対応 （４）事故当日の練習環境について （５）事故当日の練習内容について （６）事故当日の練習状況及び教員の指導体制について （７）現場での応急処置について ４ 課題の整理 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５ （１）練習環境に関する課題 （２）駅伝練習参加に関する課題 （３）練習計画及び練習内容に関する課題 （４）駅伝部の運営に関する課題 （５）応急処置に関する課題 （６）学校体制、マニュアル活用、研修に関する課題 ５ 再発防止に向けた提言 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ （１）練習環境に関する提言 （２）駅伝部への参加に関する提言 （３）練習計画及び練習内容に関する提言 （４）駅伝部の運営・教員の役割に関する提言 （５）応急処置に関する提言 （６）学校体制、マニュアル活用、研修に関する提言 【参考】 ○調査委員名簿 ○開催日程 １ はじめに 伊勢崎市中学生熱中症事故調査委員会（以下、本委員会）による調査の目的は、今回の事故 が生じた原因を究明し、熱中症事故の再発防止及び事故の予防等を検討することにあり、明ら かにされた事実から、課題の把握、さらに提言を行うことである。 本委員会での検討は、以下のように進められた。まず、伊勢崎市教育委員会が伊勢崎市立第 三中学校（以下、当該中学校）に指示し作成した基本調査等をもとに、事故の経緯や当該中学 校の対応を確認した。次に、それらの資料を補足する目的で、関係者の聴き取りを実施した。 聴き取りの対象者は、事故にあった１年女子生徒（以下、当該生徒）の保護者（ご両親をそれ ぞれ別の日に実施）、当該中学校代表としての校長である。さらに、その他の資料として市教育 委員会による当該生徒及びその保護者、同級生・上級生及び同級生の保護者への聴き取り資料 等も参考にした。 本委員会は公平性及び中立性の確保を旨とし、その観点に立ちながら資料の吟味、討議・検 討を行った。なお、会議は関係者のプライバシーの保護を配慮し、非公開で行われた。 ２ 事故の概要 平成２９年８月９日（水）午前７時４７分頃、当該中学校校庭トラックにおいて、当該生徒 が駅伝練習時、練習課題となっていたランニング実施中に倒れ、その後意識を失い、救急搬送 される事案が発生した。時間的な経緯は以下に示すとおりである。 ６時４５分 当該生徒は母親に自動車で送られて登校。 ６時５５分 当該生徒が練習に参加。ミニハードルとダッシュを各５本、筋力トレーニング を５分程度、ストレッチを５分程度行った。 ７時１３分 ２００ｍのトラックを１周６５秒程度のスピードで１５分間ランニングした。 ７時２８分 １～２分間の休憩 ７時３０分 ２００ｍのトラックを１周７０秒程度のスピードで１５分間ランニングした。 ７時４７分 ゴールライン付近で、足がもつれるように膝から倒れ、手をつき前のめりの感 じで倒れた。駅伝担当教員がトラックの中に当該生徒を運び給水させようとす るが、意識がはっきりしない。 ７時５３分 駅伝担当教員が当該生徒を冷房の効いている部屋に運び、氷等で体を冷やした。 ７時５６分 当日の駅伝主担当教員 （以下、駅伝主担当教員）は状況を教頭に報告し、救急 車の出動を要請するとともに当該生徒が倒れたときの状況を説明した。 ８時