医学患者医疗知情同意告知书汇编.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 **人民医院 患者自然信息确认书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后的信息不能随意改动。 谢谢您的合作！ **人民医院 患者姓名 性别 婚否 民族 籍贯： 出生 年 月 日（以身份证为准） 证件名称：身份证 军官证 学生证 退休证 驾驶证 证件（身份证）号码： 费别：医保 合疗 保险 自费 其它： 合疗（医保）证号： 主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符□ 不相符□ 入院日期： 年 月 日 工作单位（或家庭住址）： 联系电话： 患者（授权委托人）签名 日期 年 月 日