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病案书写规范与管理,保管制度
病案书写规范与管理,保管制度
篇一:病历书写基本规范和管理制度 病历书写基本规范和管理制度 (一)门诊病历书写及病案管理制度 1.门诊病案书写要求及检查 (1)门诊病历内容包括门诊病历首页 (门诊手册封面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等。 (2)门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 (3)门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔,并用同一笔签署全名,字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。 (4)病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。 (5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等 (6)门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要,各种阳性体征史和重要的阴性体征,诊断或印象诊断,处理意见,并签字。 (7)对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录,记录时间具体到小时、分钟,并署名。 (8)曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师,应在病历中有反映。 (9)开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。 (10)医院按照病历书写规范,定期对各科门诊病历进行检查。 2.门诊病案管理 (1)在我院建有病历档案的患者,其病历由病案室保管,患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的,由专人送达后续科室,不允许让患者本人或其家属转送病历;各位出诊医师在病人就诊后,将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。任何人无权携带和扣留病案。 (2)院内各部门需借阅门诊病案,须到病案室办理借阅手续,一般借阅时间不超过24小时,以免影响病案的正常使用。 (二)急诊病历书写和病案管理制度 1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全,包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。 2.写清主诉、病史、查体,辅助检查、诊断、处置、用药合理,医生签字清楚。 3.特殊病例要填写既往史和输血史,药物过敏者应在病历首页上注明。 4.病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔,并用同一笔签署全名,字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。 5.对急诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录,记录时间具体到小时、分钟,并署名。 6.急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。 (三)住院病案书写要求及管理制度(应包括病历书写检查) 1.住院病案书写要求 (1)住院病历书写应按照卫生部XX年9月1日施行的《病历书写规范》。 (2)病历记录应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔,并用同一笔签署全 名,字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨,不得倒填、剪贴。应认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程,力求通顺、完整、简练、准确。 (3)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。每页均要有病人姓名和病历号。 (4)病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施,入院记录必须由住院医师书写,并在24小时之内完成,首次病程记录应在入院后6小时之内完成且必须有主治医师以上的上级医师签字,24小时内进行必要的化验、检查;急诊、危重病人应当入院时即刻完成首次病程记录,同时进行必要的化验、检查。 (5)病史或检查有遗漏时,应当在病程记录中及时予以补充并做详细说明,不得在原记录中涂改、删补。 (6)患者入院24小时内应当有中级职称以上的医师的首次查房记录,每周至少有一次高级职称医师查房记录。 (7)病情稳定的患者,病程记录时间可以具体到小时,可以2-3天记录一次,病情稳定的慢性病患者可以3天记录一次;病情危重的患者应当根据病情变化随时记录病情,记录时间应具体到小时、分钟;病程记录中涉及到的医嘱的时间应当与医嘱单上的时间相一致,每一条医嘱均应有管床医师、护士签字(管床医师为进修医师的,还应有带教医师签字认可)。 (8)抢救记录由参加抢救的经治医师在
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