黑龙江省病历书写规范,黑龙江人民出版社电子版.docx

黑龙江省病历书写规范,黑龙江人民出版社电子版 　　篇一：黑龙江省病历书写规范 　　黑龙江省病历书写规范 护理部分补充规定解析  　　为减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，提高护理质量。XX年8月6日黑龙江省卫生厅下发《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》中规定《黑龙江省病历书写规范》继续使用，对其中护理的部分内容作如下修订，取消各类长期医嘱执行单。相关的医嘱内容直接下达到长期医嘱单上，护士签署执行时间及姓名，并由另一名护士核对、签名。  　　一、卫生部规定护理文书类别  　　1.体温单  　　2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）  　　3.手术清点记录  　　4.病重（病危）患者护理记录  　　5.特殊情况记录  　　二、护理文书内容及要求  　　1.护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。  　　2.书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。  　　三、 各类表格具体要求：  　　（一）体温单：继续使用原有体温单，无变化 。  　　（二）医嘱单（长期、临时）：楣栏中去掉诊断内容，其它无变化 。  　　（三）手术清点记录：手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当 　　在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。 　　体内植入物条形码粘贴处:  　　填表说明:  　　（1）表格内的清点数必须用数字说明,不得用“∨”表示。  　　（2）空格处可以填写其他手术物品。  　　（3）表格内的清点数目必须清晰,不得采用刮、粘、涂等方法涂改。  　　（四）病重（病危）患者护理记录 （统一修订为护理记录单）  　　1.病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。  　　2.护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。  　　3.护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。  　　4.护理记录单适用范围：  　　（1）病重、病危患者。  　　（2）病情发生变化、需要监护的患者  　　如：血压升高、发烧、呕吐、腹泻、腹痛、输血、压疮、手术后患者等情况。  　　a、输血(何时输、有无反应、几点结束)  　　b、手术(手术名称、回病室时间、生命体征)  　　c、侵入性检查如介入都要记录。  　　5.护理记录填写内容： 　　(1)意识：根据患者实际意识状态选择填写. 意识的填写代码为：1清醒2模糊3谵妄4嗜睡5昏睡6浅昏迷7中昏迷8深昏迷 　　体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。  　　(2)脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。  　　(3)呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。  　　(4)血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。  　　(5)血氧饱和度：根据实际填写数值。  　　(6)吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。  　　(7)出入量：  　　入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。  　　出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。  　　(8)皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写 (皮肤情况的填写代码为：1正常2压疮3出血点4破损5水肿6其他）  　　(9)管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。  　　(10)病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。  　　(五)患者特殊情况记录单 　　适用于所有住院患者，记录患者住院期间发生的(除病情以外的，不需要监测病情），你认为需要记录的特殊情况，如夜间护士巡视后发现患者未在病房且未归、记录特殊物品的使用、已配好的药物患者拒绝应用等等情况。 例如：患者与家属吵架，血压升高应记在哪？（护理记录单） 　　患者拒绝采血，应记在哪？（特殊情况护理记录单） 依据：与病情是否相关，是否需要监测病情