神经内科电子护理文书质量缺陷剖析及对策.docVIP

神经内科电子护理文书质量缺陷剖析及对策 　　摘要：护理文书是护理工作的重要档案资料，为医疗、护理、教学、科研提供宝贵资料，也为结算费用的依据和处理医疗纠纷的法律依据。电子护理文书在信息及网络技术不断发展的情况下越来越广泛地被应用，在为护理工作提供快捷、规范的同时也产生了新的问题。分析神经内科2014年电子护理文书书写过程中存在的质量缺陷，寻找解决的对策以提高电子护理文书书写质量。 　　关键词：电子护理文书；质量；对策 　　护理文书是护士在对患者进行疾病护理的过程中形成的文字记录资料，是病历的重要组成部分，是护理工作的重要档案资料。护理文书作为患者在接受诊疗过程中的原始资料，不仅为医疗、护理、教学、科研提供宝贵资料，也是结算费用的依据和处理医疗纠纷的法律依据。随着信息技术和网络技术的发展，电子病历已被广泛应用，电子护理文书书写在为护理工作提供快捷、规范的同时也产生了新的问题，总结神经内科2014年电子护理文书书写质控中存在的护理缺陷并制定相应的对策。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 来源于我院2014年1～12月护理病案质控室反馈的神经内科护理文书质控数据统计报表，质控信息反馈531条，入院评估单68条，占12.80%，体温单35条，占6.59%，医嘱记录单78条，占14.68%，护理记录单322条，占61.01%，病案整理24条，占4.51%。 　　1.2方法 以卫生部《病历书写基本规范》、我院所属行政地区护理书写规范、我院《护理文书书写规范》及《护理文书质量评审标准》为依据由我院护理病案质控室对神经内科电子护理病历质量评审反馈的结果进行分析。 　　2结果 　　从电子护理文书质量评审反馈的结果看，除病案整理外，其余涉及护士书写护理文书内容。 　　2.1入院评估单存在的质量缺陷 入院评估单存在项目填写不完整、准确：如漏评估过敏源、肢体活动、睡眠、饮食；查体评估不准确： 语言沟通、 睡眠、心理反应、皮肤情况与患者实际情况及医生评估不一致；疼痛评估不准确： 昏迷患者疼评估方法不准确，疼痛评分医护不一致；跌倒/坠床风险评估不足、不准确，肢体活动、感觉、使用药物等未纳入评估。 　　2.2体温单存在的质量缺陷 体温绘制不规范：如同一时段有2次记录； 项目记录不完整、准确：转出病区、灌肠等未填写完整；未按规定测量体温；发热、降温体温未按要求绘制；请假、外出患者无短期离院责任书 或补测体温 ；体温单记录内容与护理记录不一致：大便次数、出入量等 。 　　2.3医嘱记录单存在的质量缺陷 医嘱内容下达不准确、层次清楚：医嘱重复下达；执行时间录入不规范：执行时间超过24 h、药疗未按医嘱注明时间录入、手术执行时间等；无皮试时间；执行时间与护理记录不一致：特别是特殊治疗处置如降压、降糖、镇静药疗、测血糖、降温、置胃管等；执行时间与医生记录不一致；责任医师无签名。 　　2.4护理记录单存在的质量缺陷 书写不规范、正确；记录内容欠客观、准确：病情评估、药疗处置、措施记录、出入量记录欠准确；病情观察记录不及时：危重、手术首次护理记录内容未记录患者病情及手术处置要点；未按专科重点要求记录病情；病情变化未及时记录；特殊药疗处置、护理措施及实施后的效果未及时记，记录欠具连续性。 　　3护理文书质量缺陷原因分析 　　3.1护士的能力与意识 护士法制意识导致缺乏自我保护意识，没有充分意识到护理文书书写对患者及对自己的重要性。护理基础理论及技能以及专科疾病知识掌握的程度、电脑操作水平的高低、书写语言表达能力的强弱决定了护士对患者病情的评估、观察、记录的全面、准确、客观性，直接影响了护理文书书写的质量。 　　3.2护理工作的特殊性 护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，绝大部分护理记录是一种回溯性的记录，并不能实时记录，导致护理记录可能出现偏差、漏记等现象。神经内科科危重患者多、护理工作量大，从客观上导致护理实践工作与记录的冲突。 　　3.3患者提供病史的不稳定性及疾病变化的原因 患者对自身疾病的描述在不同时间及对不同对象可能存在不一致的现象，患者病情是动态变化的过程，如神经内科患者意识状态的变化在医生护士不同的观察时间点有不同的结果。 　　3.4医护缺乏有效沟通 医护之间缺乏有效沟通，医生和护士分别记录书写内容，造成医护记录不一致。 　　3.5电子护理文书书写与传统纸质文书书写的差异 电子护理文书存在操作时在电脑上使用多个界面操作，为了使用方便采用选项式内容较多，不同的用户有不同的密码进入等与传统纸质文书书写不同的方式，因此在操作过程中容易出现漏选、错选，操作失误等现象。 　　4对策 　　4.1加强学习，提高护士法律意识，提升护理文书书写质量 定期组织护理人员学习相关法律法规，强化基础护理理论及技能培训，加