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糖尿病综合管理效果剖析 　　基金项目 上海市浦东新区社会发展局重点协作项目资助（项目号：PW-2008D-1） 　　 　　摘 要 目的：探讨2型糖尿病患者社区综合干预的效果。方法：选取本社区2型糖尿病患者共74例，进行为期1年的社区综合干预，措施包括健康教育，饮食和运动干预，药物治疗等，分别于干预前后采用自行编制的糖尿病相关问卷进行效果评定，并对血糖，血脂（血甘油三酯、胆固醇）等各项指标进行监测。结果：综合干预1年后患者的糖尿病相关知识知晓率及遵医率（按时检查、饮食控制、运动疗法、药物治疗）均较干预前明显提高（P＜0.05），空腹血糖，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，血脂（血甘油三酯、胆固醇）等较干预前显著降低（P＜0.05）。结论：在社区基础上开展2型糖尿病综合干预，提高了糖尿病患者自我保健能力，改变了不良生活方式，降低了糖尿病危险因素，并显著降低血糖，糖化血红蛋白，血脂（血甘油三酯、胆固醇）。 　　关键词 糖尿病 社区 综合干预 效果评价 　　 　　随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势。最新的调查显示，20岁的人群中，糖尿病男性和女性的患病率分别10.6%和8.8%，总体糖尿病患病率9.7%［1］。其中很多患者因长期血糖控制不良早年就出现了较为严重的并发症，给家庭和社会带来沉重的负担。但糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低，标准治疗差。2008年1月对本社区隧成居委≥55岁居民进行了糖尿病的流行病学调查显示糖尿病患者知晓其患有糖尿病的比例89.59%，治疗率55.2%，血糖控制率9.95%（血糖控制良好标准采用2006年EASD/ADA 2型糖尿病高血糖管理共识指标：HbA1c＜7.0%）［2］。为了提高糖尿病患者的治疗率、管理率和控制率，降低或延缓并发症的发生，2008年5月起开设糖尿病患者专科门诊管理与健康教育，并对陆家嘴社区100例2型糖尿病患者（其中失访26例）进行了为期1年的管理，现将管理效果报告如下。 　　 　　资料与方法 　　2008年5月～2009年10月收治糖尿病患者74例，均符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准［3］。其中男23例，女51例，平均年龄67岁，平均病程126个月。 　　方法：对患者进行包括健康教育、心理治疗、饮食干预、运动干预、合理用药等社区综合干预。建立糖尿病管理档案。由社区责任医师对其定期随访，患者至少每2周1次复诊，每次复诊复查空腹血糖及餐后2小时血糖、血压、对糖化血红蛋白＞7.5%或连续2次血糖超过一般标准（空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2小时血糖＞10.0mmol/L）的患者，由社区医生门诊转至市级医院专科门诊。当糖化血红蛋白＜7.5%或连续2次血糖达到一般标准（空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）的患者，再转回社区门诊。 　　问卷调查：根据《上海市社区糖尿病管理指南》自行设计糖尿病相关知识问卷，进行干预前后调查。内容除基本情况外，还包括糖尿病知识的知晓程度、相关危险因素、相关不良行为改变及自我监测情况等。 　　干预方法：①健康教育与心理治疗：利用PPT形式对患者定期进行糖尿病相关知识及讲座，内容包括糖尿病的基本知识；糖尿病饮食与运动；糖尿病的药物治疗；糖尿病的并发症；自我病情监测与护理等。每月由社区专科护士进行1次电话随访，促进患者保持健康的生活方式，并对患者的疑问进行及时解答。②饮食干预：在问卷和访谈基础上，对患者在饮食治疗中的错误认识和不恰当的行为给予干预，指出不正确饮食的弊端，根据患者的理想体重及热量级别，参考《糖尿病平衡膳食指南》给予正确的饮食方案。③运动干预：建议患者每周运动≥5次，每次持续20～30分钟，注意以餐后1小时为宜，长期坚持有氧运动，并教会患者知晓运动时低血糖的处理。④药物治疗：口服降糖药，包括磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等的正确使用，胰岛素的应用等。⑤自我监测：告知患者通过自我监测了解病情，以随时调整治疗方案。要求患者至少每2周检测1次空腹血糖和（或）1次餐后2小时血糖，3个月测1次糖化血红蛋白。每0.5年至少测量1次血脂、尿微量蛋白、心电图、眼底检查。 　　实验室检查（监测指标）：干预前后测如下指标：糖尿病相关知识知晓率、遵医率（按时检查、饮食控制、运动疗法、药物治疗）、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、血甘油三酯、胆固醇、血压等。 　　 　　结 果 　　综合干预前后糖尿病相关知识知晓情况比较：综合干预1年后各项糖尿病知识知晓率均明显提高（P＜0.05），见表1。 　　综合干预前后遵医率改变情况比较：综合干预1年后各项遵医率均明显提高（P＜0.05），见表2。 　　综合干预前后各项临床指标的比较：综合干预1年后