老年脑血管病后长期卧床患者肺炎84例临床剖析.docVIP

老年脑血管病后长期卧床患者肺炎84例临床剖析 　　【摘要】 目的 分析老年脑血管疾病后长期卧床并发肺炎的原因、表现,并提出预防和治疗对策。方法 采用回顾性方法分析老年脑血管疾病后长期卧床并发肺炎患者 84例。结果 此类患者症状不典型,治愈率低,病死率高,多器官功能衰竭是主要死因。结论 重视新发症状,积极完善检查,尽早明确诊断,及时合理治疗,注意防治结合,是改善预后、减少死亡的关键。 　　【关键词】 　　老年人;脑血管疾病;肺炎脑血管病是老年人常见病,是致残率很高的疾病,其中部分患病后长期卧床。此类人群中,肺炎是常见而严重的并发症,危害较大,为了探讨其临床特点及治疗,现将武警北京市总队医院2004~2008年门急诊收治的 84例脑血管病后长期卧床并发肺炎患者分析如下。 　　1 临床病例 　　1.1 一般资料 本组84例,男58例,女26例,男女比例为2.23∶1,年龄63~94岁,均为脑血管疾病致长期卧床并发肺炎患者。脑血管病诊断均符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的常见脑血管病诊断标准[1],肺炎诊断均符合中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎诊断标准[2]。 　　1.2 临床表现 咳嗽、咳痰 24例(28.6%),呼吸困难 46例(54.8%),咯血 4例(4.8%),发热 66例(78.6%),恶心、呕吐 11例(13.1%),精神萎靡 68例(81.0%),少尿 9例(10.7%),肺部?音57例(67.9%)。 　　1.3 辅助检查 　　1.3.1 胸部影像 84例均行胸片检查,提示有点片状或大片状阴影者 69例(82.1%),其余 15例胸部CT可见渗出影(17.9%)。 　　1.3.2 实验室检查 白细胞计数在 10×10?9/L 以上者 28例(33.3%),仅中性粒细胞在 80%以上者有43例(51.2%);动脉血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭 14例(16.7%),Ⅱ型呼吸衰竭 22例(26.2%);痰培养:收集合格痰液标本51例,革兰阳性细菌生长 38例(74.5%),革兰阴性细菌生长 13例(25.5%)。 　　1.4 治疗方法及结果 根据临床经验入院时先给予广谱抗生素治疗,待细菌学检查确定后调整抗菌药物,同时给予对症、营养支持和基础病的治疗,气管插管上呼吸机 13例(15.5%),气管切开上呼吸机 5例(6.0%)。治愈 19例(22.6%),好转 43例(51.2%),死亡 22例(26.2%)。死亡原因主要是多器官功能衰竭。 　　2 讨论 　　脑血管疾病患者长期卧床后合并肺炎发病率较高,尤以老年人多见,其原因与以下因素有关:①呼吸系统退行性变化:随着年龄的增长,胸廓活动范围受限,支气管黏膜纤毛运动功能下降,肺泡扩大、破裂,肺弹性回缩力下降等生理性改变引起呼吸功能低下、上呼吸道保护性反射减弱、排痰困难,病原体容易进入下呼吸道;②长期卧床:患者长期卧位,肺底部血液循环不良,发生淤血和水肿,肺泡清除分泌物功能下降,给细菌感染提供了温床,并导致通气/血流比例失调;营养不良使呼吸肌肉萎缩,肌力不足,引流不畅,分泌物滞留;③口咽部分泌物及返流物误吸:脑血管疾病导致假性球麻痹后,吞咽、咳嗽功能障碍,患者出现饮水呛咳,吞咽困难,口咽部的寄生菌也容易进入下呼吸道引起肺炎;而放置鼻饲管虽然解决了进食问题,但同时也造成贲门括约肌机械分开,一定程度上加重了胃内容物返流,增加肺炎发生率;④基础疾病多:本组大部分患者合并有其他慢性病,如慢性支气管炎、糖尿病、心功能不全等,这些均为老年脑血管病患者发生肺炎的易感因素;⑤免疫功能障碍:研究认为,60岁以上的老年人不仅外周血淋巴细胞数为青年人的 70%~75%,而且脑血管病发作后,患者细胞免疫功能出现不同程度的抑制,一些高热患者应用肾上腺皮质激素,也降低了机体的免疫力,病原菌更容易侵袭。 　　此类疾病时常隐匿起病,临床表现不典型,一些患者仅表现为原有病情加重或原有病恢复缓慢,心率增快,精神萎糜,全身乏力,呕吐,食欲减退,中低热或体温不升,呼吸困难,而咳嗽反射差,使咳嗽、咳痰等典型症状反而不明显,有的甚至不会咳痰。本组患者中精神萎靡者占 81.0%,而有咳嗽咳痰症状者仅占 28.6%。故对长期卧床而出现上述症状时,应高度警惕,积极完善外周血象,胸片、必要时胸部CT等相关检查排除感染。 　　治疗方面:①老年肺炎中混合感染可占 30%[3],经验治疗上应及早使用较为广谱、高效的抗菌药物,以尽量覆盖可能导致感染的病菌,有误吸因素的要涵盖厌氧菌,对于重症肺炎做到“重拳猛击”。在72 h后根据细菌学检查药敏结果,结合个体差异,转为目标治疗,即“降阶梯治疗”。使用抗菌药物应足量,疗程应足够。因用药时间相对较长,且老年患者肝肾等功能衰退,应尽量少用对肝肾功能有损害的药