肱骨中下段骨折术中桡神经处理32例剖析.docVIP

肱骨中下段骨折术中桡神经处理32例剖析 　　[摘要] 目的 探讨分析肱骨中下段骨折术中桡神经损伤的原因及其应对策略。方法 回顾分析2008年9月～2010年10月，32例肱骨中下段骨折患者术中采用游离脂肪筋膜块包裹保护桡神经避免损伤的临床应用效果。结果32例肱骨中下段骨折患者术中、术后无一例出现桡神经的损伤及瘢痕粘连嵌压， 8例桡神经挫伤患者术后3～6个月神经功能开始恢复，评定结果为优。 结论 对于肱骨中下段骨折患者术中采用游离脂肪筋膜包裹隔离桡神经，对预防桡神经的损伤及后期的瘢痕粘连嵌压，不失为一种很好的处理方式，值得临床推广应用。 　　[关键词] 肱骨骨折；游离脂肪筋膜块；骨折固定术；分析 　　[中图分类号] R683.4[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2012）05（b）-0181-02 　　肱骨干骨折占全身骨折的1.0%～1.5%[1]，而且临床上主要以肱骨中下段骨折常见，肱骨干骨折大部分为直接暴力、间接暴力、肌肉强力收缩作用所引起，临床诊断并不难，以往治疗肱骨中下段骨折给予行手法复位及夹板固定，往往须多次行牵拉手法复位，对于肱骨中下段骨折及时矫正成角并妥善固定制动可减少桡神经的并发损伤，目前随着内固定材料和手术技术的发展，临床医生治疗此类骨折多选用切开复位内固定术，但术中多易出现医源性桡神经损伤[2-4]临床报道不少见。2008年9月～2010年10月，笔者共收治肱骨中下段骨折32例，术中采用游离皮下脂肪筋膜保护桡神经，取得满意的效果，现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组32例患者，男18 例，女14 例，年龄18～51岁，平均29岁。损伤原因：重物砸伤及钝器击打伤7例，车祸伤16例，摔伤9 例。其中，闭合性骨折27例，开放性骨折5例。合并有肱动脉损伤2例，桡神经挫伤8例。骨折类型：粉碎性骨折12例，横形骨折12例，螺旋形骨折8例。骨折按AO分型：A型8例；B型11例；C型13例；除2例开放性骨折暂行外固定架固定外，其余患者均一期行钢板内固定术，手术时间为35～100 min，平均45 min。 　　1.2手术方法 　　本组患者均采用肱骨远端前外侧入路内固定术。患者均行臂丛神经阻滞后，取仰卧位，患肢外展60°，术中用消毒止血带，压力为0.05 kPa，自肘上10 cm沿肱二头肌外侧缘到屈肘侧皮肤横纹为止，切开皮肤及皮下组织、深筋膜，将肱二头肌向内侧牵开，显露出肱肌和肱桡肌，自肱肌和肱桡肌之间分离，在肘关节平面，于两肌间解剖出小段桡神经，朝近段沿中线分离部分肱肌纤维保护桡神经，避免过度牵拉导致损伤。于肱骨中上段内侧取下大小约1.5 cm×0.5 cm×0.5 cm的皮下脂肪筋膜块，修剪成厚度约2 mm包裹在桡神经周围，包裹时以被牵拉神经为中心，且随着拉钩的移动，脂肪筋膜块也跟着移动，以不影响手术视野为前提，同时前臂外旋，使桡神经松弛，以利于手术操作，避免桡神经损伤，暴露断端，清理骨折端，待骨折端复位，选用合适钢板内固定后，一般于骨折远近端各上4枚螺丝钉，内固定后，将脂肪块留在张力较大的神经段周围，冲洗伤口，最后留置引流管，逐层缝合伤口，手术时间平均45 min，术中出血少，术中一次止血带时间足够。 　　1.3 术后处理 　　术后常规使用抗生素预防感染1 d，并给予甘露醇250 mL辅于消肿，三维B片、甲钴胺片营养神经药物，术后1 d开始行腕关节屈伸功能锻炼，术后3 d拔除引流管，12 d左右拆除缝线。术后三角巾悬吊，并进行肘关节被动活动，术后3个月内避免患肢提重物及剧烈运动；术后每3个月复查1次X片了解骨折愈合情况，并指导患者行功能锻炼。采用中华医学会手外科学会桡神经修复后功能评定试用标准[5]评定患者神经功能恢复情况。 　　2 结果 　　本组患者随访3～24 个月，平均10.6 个月，骨折均呈骨性愈合。X片检查骨折无畸形、无桡神经损伤症状及体征。8例桡神经挫伤患者术后3～6个月神经功能开始恢复，1年后根据中华医学会手外科学会桡神经修复后功能评定试用标准评定为优。所有病例肘、腕关节屈伸功能良好。 　　3 讨论 　　3.1 概述 　　桡神经在不同平面损伤将引起不同临床症状，主要引起垂腕、垂指、拇指不能背伸及虎口区感觉减弱等症状，影响到患者日常生活及工作，医务工作者尽量避免桡神经受到干扰，桡神经是最易受伤，又是最易恢复的神经，桡神经损伤分为安全性损伤、不全离断伤、完全离断伤。肱骨骨折行内固定时，术中神经牵拉损伤为安全性损伤，一般经过3～6个月均能恢复。 　　3.2 医源性桡神经损伤原因分析 　　（1）桡神经起于臂丛后侧束，沿桡神经沟自后上向外下紧贴肱骨走行， 桡神经斜跨术区，行钢板内固定时，须剥离牵开桡神经，此容易导致神经的牵拉伤；（2）