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老年人不典型肺栓塞误诊剖析 　　【摘要】 目的：结合基层医院的实际情况分析探讨老年人急性肺栓塞（PE）的临床特点，以减少误诊，提高诊治水平。方法：回顾性分析年龄60岁的30例PE住院患者的临床资料。结果：30例肺栓塞患者，首次误诊为冠心病15例，首次误诊为左心衰竭10例，首次误诊为卒中2例，首次误诊为慢阻肺3例。30例PE患者临产表现为呼吸困难30例（100%）；晕厥2例（6.7%）；低氧血症18例（60.0%）；低碳酸血症12例（40.0%）；D-二聚体升高30例（100%）；TNI轻度升高4例（13.3%）；BNP升高10例（33.3%），其中100～200 pg/ml 6例，大于200 pg/ml 4例；超声心动图三尖瓣少中量反流16例，EF45%2例，心包积液5例，合并DVT的12例（40.0%），30例患者全部经肺动脉增强CT确诊。结论：老年人肺栓塞表现可不典型，基层医院多误诊为冠心病或左心衰竭，有必要进一步加强肺栓塞再认识。 　　【关键词】 基层医院； 老年人； 肺栓塞； 误诊 　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.070 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）30-0123-03 　　肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉主干或分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见类型。过去肺栓塞曾被认为是少见病，一直以来临床上漏诊、误诊及病死率较高，文献[1-2]报道，未经治疗的肺血栓栓塞症病死率为25%～30%，如及早诊断和及时有效治疗，病死率可降至1%～8%。肺栓塞症状缺乏特异性，确诊需特殊检查技术，过去肺栓塞检出率较低，但随着三级医院增强CT的普及，肺栓塞确诊率在逐年上升。但老年患者既往多存在基础心肺疾病如冠心病、慢阻肺等，临床实际中易误诊为原有基础疾病；且老年人活动量较小，胸闷症状可不明显，更增加误诊、漏诊概率。因此，及时、准确的诊断和及时有效的治疗是降低老年患者肺栓塞病死率的关键。本文回顾性分析笔者所在医院心内科2013年 　　1月-2016年1月收治的30例60岁以上老年人肺血栓栓塞症误诊情况，以提高再认识，减少误诊、漏诊现象。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　所选患者均为在笔者所在医院心内科确诊，病例资料完整的30例肺栓塞患者，年龄60～89岁，平均73.6岁，其中60～69岁18例，70～79岁8例，80～89岁4例；女22例，男8例；发病时间3 h～20 d。 　　1.2 方法 　　肺栓塞诊断标准：符合2001年中华医学会呼吸分会发布的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》中的诊断标准[3]。总结分析所选患者各观察指标：患者有无DVT、有无临床呼吸困难及晕厥表现、心电图SⅠQⅢTⅢ改变、动脉血气分析、D-二聚体、TNI、BNP、超声心动图、肺动脉增强CT、首次误诊诊断及收住科室。 　　2 结果 　　30例肺栓塞患者，首次误诊为冠心病15例，首次误诊为左心衰竭10例，首次误诊为卒中2例，首次误诊为慢阻肺 　　3例。最后全部经肺动脉增强CT确诊为肺栓塞。DVT：双侧9例（30.0%），单侧3例（10.0%）；呼吸困难30例（100%）；晕厥2例（6.7%）；心电图：SⅠQⅢTⅢ改变6例（20.0%），2例（6.7%）患者心电图下壁导联呈Q波，V1～V3导联T波倒置5例（16.7%）；动脉血气分析：氧分压500 ?g/L）；TNI轻度升高4例（13.3%）；BNP升高10例（33.3%）：100～200 pg/ml 6例（20.0%），大于200 pg/ml 4例（13.3%）；超声心动图：三尖瓣少中量反流16例（53.3%），EF45%2例（6.7%），心包?e液5例（16.7%）。 　　3 讨论 　　临床上最常见的肺血栓栓塞症血栓多源自下肢深静脉血栓脱落，尤其是?N静脉到髂静脉的下肢深静脉血栓。临床发现因胸闷就诊患者，应常规询问有无下肢水肿及静脉血栓史，老年患者尤其是老年女性患者，下肢水肿合并静脉血栓较为常见，本资料中合并DVT的12例（40.0%）患者，查体时应仔细观察双下肢粗细有无不同，以便为肺栓塞诊断提供重要线索。 　　肺栓塞临床症状多样，缺乏特异性，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至晕厥或猝死。临床上典型的三联征为：呼吸困难、胸痛及咯血。据报道有以上肺栓塞三联征的患者不足30%[4]，这给基层医生诊断造成了一定困难。总结本组30例患者资料均有不同程度的呼吸困难，与文献报道呼吸困难为最多见症状的结论高度一致；老年患者出现胸闷症状时，排除常见疾病，如急性冠脉综合征、慢阻肺、气胸等，应考虑肺栓塞可能。肺栓塞较少有其他阳性体征，对突发呼吸困难的患者，心肺听诊无明显异常时应立刻考虑肺栓塞的可能。床边