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老年急性胆源性胰腺炎治疗剖析 　　[摘要]目的：探讨老年急性胆源性胰腺炎的诊断和治疗办法。方法：回顾性分析27例急性胆源性胰腺炎的临床资料。结果：确诊急性胰腺炎27例，其中男性10例，女性17例。急性充血水肿性胰腺炎26例(96.3％)，急性出血坏死性胰腺炎1例(3.7％)。急诊或早期手术治疗14例，非手术治疗13例，均无死亡，未发生严重并发症，随访时间3个月～4年。结论：B超为急性胆源性胰腺炎的首选检查办法，早期诊断和正确治疗的患者预后良好，梗阻性急性胆源性胰腺炎宜在24～48h内手术治疗。非梗阻性胆源性胰腺炎以保守治疗为宜，病情稳定后1个月再行延期手术。 　　[关键词]老年；急性胆源性胰腺炎；治疗 　　[中图分类号]R656　[文献标识码]A　[文章编号]1674―4721(2009)02(b)―024―02 　　 　　急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是指因各种胆道疾病诱发的急性胰腺炎。近年来发病率在不断增加，有报道胆源性胰腺炎约占急性胰腺炎发病率的60.8％左右。老年急性胆源性胰腺炎患者，各器官功能退化，机体抵抗力差，常合并多种疾病，术后并发症多、病死率高。目前发病机制尚不完全明了，其诊断和治疗亦存在争议。1998年10月～2008年10月绵阳市游仙区涪江社区卫生服务中心(原绵阳市游仙区东材医院)共诊治老年ABP患者27例，取得满意疗效，现报道如下： 　　 　　1　材料与方法 　　 　　1.1　一般资料 　　本组男性10例，女性17例，年龄55～83岁，平均年龄(62.3±1.7)岁。其中9例合并高血压病、冠心病、糖尿病等慢性疾病。 　　 　　1.2　临床表现 　　本组27例患者均表现为急性持续性上腹部疼痛，16例有发热(59.3％)，其中1例伴休克(3.7％)，6例有黄疸(22.2％)。首次发病22例，第2次或者第2次以上发作5例，胆囊已切除者2例。 　　 　　1.3　辅助检查结果 　　27例患者均行彩色多普勒检查，其中20例发现有胆囊和(或)胆管结石(74.1％)，胆道蛔虫1例(3.7％)，仅有胆囊炎而无结石2例(7.4％，17例行CT检查发现胆囊和，或胆管结石14例(82.4％)。B超和／或CT提示水肿型胰腺炎26例，出血坏死型胰腺炎1例。27例患者均行皿生化检查，ALT40 U/L27例(100％)ALT150 U/L 25例(92.6％)，58例(100％)患者均有血尿淀粉酶增高。 　　 　　1.4　治疗方法 　　14例患者24～48 h行急诊手术治疗，手术方式为胆囊切除加胆总管探查，T管引流14例。另有2例附加胰包膜切开，小网膜腔引流。13例非手术治疗，主要措施：禁食、胃肠减压，镇痛、解痉，抑制胰液分泌及抗胰酶疗法，补充水、电解质，使用能透过胰腺屏障的广谱抗生素，积极治疗合并症。随访：随访时间3个月～4年，平均12个月左右。 　　 　　2　结果 　　 　　手术治疗组：无死亡，并发症包括切口感染1例，胰腺假性囊肿1例。术中发现胆道存在小于5mm结石10例(71.4％)，术中发现充血水肿型胰腺炎13例，出血坏死型1例。非手术治疗组：无死亡，无并发症。非手术治疗组待病情缓解后1个月延期手术8例，其中腹腔镜下胆囊切除2例，开腹手术6例。 　　 　　3　讨论 　　 　　ABP的发病机制：传统观点认为胆胰管共同通道阻塞，胆汁返流导致胰管内压增高，胰蛋白酶激活，胰腺自身消化胰腺腺泡损伤而导致ABP。但在临床实践中，有50％左右的患者仅有胆囊结石或肝内胆管结石，而无胆道梗阻，亦无明确排石史，此类患者很难用“共同通道”和“返流学说”来解释。随着细胞分子技术的发展，对ABP的认识有了进一步的提高，认为ABP其实是由胆道疾病引发的一种全身性疾病，与白细胞过度激活有关，由多种细胞因子和炎症介质的参与。胆汁返流并非必须条件，ABP不一定存在胆汁反流，单纯的胆管十二指肠连接处梗阻并不一定引起胆胰返流。ABP与胆道结石的数量和性质的无明显关系，但与胆道结石的大小有重要的关系。本组手术治疗的14例患者中，术中发现胆道存在小于5mm结石10例(71.4％)，由此可见小于5mm结石最容易引起vater壶腹嵌顿或造成oddis括约肌水肿痉挛狭窄从而导致ABP。 　　ABP的辅助检查诊断：B超为ABP的首选检查方法，但ABP患者普遍腹腔胀气明显，B超对胆管下端的小结石较难发现，本组4例患者B超未能发现而CT提示胆道下端结石。本组17例患者行CT检查，14例发现胆道结石(82.4％)，因此，对于B超未发现结石的怀疑ABP患者应行CT检查，在提供胆道病变的影像学的同时还可对胰腺的损害和胰周炎症的性质和范围可作出较为可靠的判断。血生化检查可为诊断提供