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胆道再次手术35例临床剖析 　　中图分类号：R657.4文献标识码： A文章编号： 1672-3783(2008)-1-0020-02? 　　 　　【摘 要】目的 总结胆道再次手术的经脸，探讨胆道再次手术的原因、临床特点及应对措施。方法 对2001年4月至2006年9月收治的35例胆道再次手术的临来资料进行回顾性分析。结果 胆道再次手术的主要原因是肝胆管结石残留或复发，占全组病例的51.4%;其次为医源性胆道损伤，占全组病例的34.3%。结论 胆道再次手术除胆道疾病本身因素之外，医源性胆道损伤也是重要因素;充分的术前准备、全面的术前讨论、术中仔细探查与精细操作、选择合理的个体化手术方案、手术者良好的身心状态与高超的手术技巧是减少胆道再次手术的关健。? 　　【关健词】胆道再次手术 肝胆管结石残留 医源性胆道损伤?? 　　 　　随着人们生活水平的提高，胆道疾病的发生率较以前有所增加，许多胆道疾病的根治必须依靠手术来解决。胆道手术是腹部外科临床上最常做的手术之一，也是造成失误和后遗症最多且严重的手术之一［1］。由于胆道的结构复杂，解剖变异较多，胆道再次手术的情况时有发生。现将自2001年4月一2006年9月的胆道再次手术35例予以分析讨论，以期尽可能减少胆道再次手术的发生。现报告如下:? 　　 　　1 临床资料? 　　 　　1.1 一般资料 2001年4月~2006年9月收治胆道再次手术35例，其中男性21例，女性14例.平均年龄48.5岁(21-78)岁。胆道再次手术与上次手术间隔最短3个月，最长9年，平均间隔(3.7±1.9)年。? 　　1.2 首次手术的原因及手术方式 35例首次手术的病因以胆道结石为主占85.70%，其中胆鑫结石占40%:首次手术方式中，胆囊切除术占40%，35例病人首次手术的原因和手术，方式见表1。? 　　1.3 胆道再次手术的原因? 　　1.4 胆道再次手术效果 35例行胆道再次手术的病人治疗效果较满意。有3例病人出现并发症，发生率为8.6%，其中胆道出血2例，隔下感染1例。? 　　 　　 　　2 讨论? 　　 　　2.1 胆道再次手术原因及对策? 　　2.1.1 肝内胆管结石复发或残留结石 胆道再次手术的原因首推胆道残余和复发结石［2］。黄志强［3］报告肝内胆管结石173例，再次手术占81.5%。本组病人再次手术原因以肝内胆管残留或复发结石所占比例最大，占51.4%。为了降低肝内胆管结石的残留率及复发率，必须做到:(1)在手术前尽量细致分析病人的影像学资料，因为早期的肝内胆管结石在肝内常呈严格的节段性分布。因此，找出结石的主要部位，才能在术前制定合适的手术方案［1］. (2)术中尽可能取净结石，解除胆道的梗阻与狭窄，去除病灶，建立和恢复通畅的引流，根据不同的病情制定最合理的手术方式。肝内胆管结石首次手术方式的合理性是防止再次手术的关键［1］。(3)术后常规T管造影，发现残留结石，可经胆道镜取石，尽量降低胆道再次手术率。(4)术后中西医结合治疗。? 　　2.1.2 医源性胆道损伤 医源性胆道损伤在胆道手术中屡见不鲜。医源性胆道损伤的发生率呈逐年增高趋势［4］.本组35例胆道再次手术的患者中，医源性胆道损伤占第二位，为34.3%。造成医源性胆道损伤的原因很多，最常见的是胆囊三角结构不清，本组12例医源性胆道损伤患者中，就有6例是因为胆囊三角结构不清引起的；有2例是因为术前准备不充分，急性期炎症未控制就贸然手术，局部充血水肿严重极易损伤胆道；有1例是术前检查不完善，认为病情简单，仅做了普通超声检查便行手术，超声检查可疑肝胆管解剖变异建议CT检查而未做CT.造成术中因胆管变异而误伤;有1例是切口选择不当，盲目追求小切口，术中暴露不充分而损伤胆管；有l例是与同事比赛，盲目追求手术速度快，手术粗暴，误伤胆管;有1例是术式不对引起的，胆囊切除方法不当，不顾病情机械套用顺式切除法而误伤，理应采用逆式切除更安全;有l例是术者本身状态引起的，以致手术时精神恍惚、注意力不集中误伤胆道。医源性胆道损伤是每位术者必须高度重视、尽量避免的，稍有不慎便会给患者及其家属带来严重的身体、心理和经济负担。? 　　为了防止医源性胆道损伤，不少医家己做了大量工作。关键是做好围手术期的处理，每一例胆道手术病人都要引起充分重视。（1）术前:术前准备要充分，术前检查要完善，术前讨论要正规;（2）术中:手术方式要得当，出现意外处理要果断，手术操作要精细，不能畏手畏脚，更不能毛手毛脚，而要胆大心细:不能一味求快，更要求好，最好是又好又快;（3）术后:观察病情要仔细，发现问题“尽早处理”［5］。另外，术者本身的身体和精神状态也应引起我们的高度重视，以往我们关注更多的是患者，而手术者是手术成功的关键，术者身体状态